做公立醫院改革的先行者:《健康報》整版報道人民醫院改革紀實
做公立醫院改革的先行者🧑🌾🏊🏽♂️:《健康報》整版報道人民醫院改革紀實
在2010年8月9日《健康報》第五版新辟改革創新醫院專版💾🤑,首篇即以《做公立醫院改革的先行者》為題報道意昂2平台人民醫院改革紀實🤛🏼。全文如下:
做公立醫院改革的先行者
——意昂2平台人民醫院改革紀實
編者按:當前醫療衛生體製改革正處於關鍵時期,公立醫院改革是重點也是難點🫛,對於醫院管理者是挑戰也是機遇。以意昂2平台人民醫院(以下簡稱“人民醫院”)為代表的大型公立醫院在設施、條件和人才儲備已具備良好的基礎⚀🫳🏻,因此🏬🕵️♀️,關註他們如何明確定位🐇,回歸其應有的職能🤾🏽♀️👏🏻,承擔起疑難急重症的診治與研究和處理突發公共衛生事件的功能⛴;更要加大改革力度,提高管理效率,變粗放管理為精細調控🧑🚒,進一步提高醫療質量和服務質量,為緩解看病難、看病貴等社會問題做出應有貢獻👶🏻。
把醫院像麻雀一樣“解剖”開
“公立醫院改革包括一系列機製體製的改革,但其核心是籌資機製。籌資機製改革的前提就是建立各級各類醫療機構‘解剖麻雀’式的運營方式🤘。只有把醫院的真實運營情況了解清楚,才知道要投入多少,投在什麽地方,這個體系會運轉得好不好🔚。最終,老百姓將得到優質、價格合理、安全有效的服務。”人民醫院院長王杉說。
他告訴記者,每個院長其實都有個‘一分錢’夢想🦹🏽♂️,就是想知道醫院的每‘一分錢’是怎麽來的,又是怎麽花出去的🎱。以管理支出為例🚵🏼♀️,過往公立醫院為保持公益經營,一般把管理支出的90%算在醫療支出🐑🤹🏽,10%算在藥品支出🙎🏿♀️,是一個籠統賬。“管理者就不知道,哪裏有漏洞,哪個環節是可以梳理的🏰🚚。”
類似的情況,在大型公立醫院並非罕見。“不梳理不知道⛔,一梳理就發現很多漏洞🚶🏻♀️🤞🏼。”王杉說。而真正要實現“一分錢夢想”其實並不難,用HRP(醫院資源整體規劃)進行管理就行。實施HRP前進行了一系列流程改革🔙,2006年人民醫院的後勤大約節省了2600萬元。
2008年6月,在IBM的幫助下🧎,HRP開始在人民醫院正式上線實施。開始並沒預想的順利🤽🏿♀️,經歷了5個月的陣痛期。信息系統要改變醫護人員的習慣,改變利益分配格局🎸🤴🏻,改變診療和護理流程🤾🏼。“設計一個合理的流程,比改變人的習慣和利益要容易得多📏。”王杉毫不諱言🥠,“ 因監測指標多了,條目細化甚至達到100條🛷,加之要與以前的程序雙軌並行,操作程序變得有些復雜,開始的5個月裏,全院並不理解HRP➗🫷🏻。”這一現象的背後,揭示出傳統醫院的事業財務管理體系,缺乏對數據的精細化和規範化管理👨🏻🦯➡️。
IT系統升級必然要對傳統流程進行改造🧙🏿♂️。“HRP的上線👩🏽🎓,信息技術只是個技術支撐🧑🦼➡️,它的核心是用科學方法來設計整個流程🛥,是對過去流程的再造和優化。以信息支撐處理相應的海量數據⚉。”負責項目設計的IBM負責人介紹說。“整個系統運行到11月份,突然一下子沒有那麽多責怪的聲音,能簡化就簡化了,大家也逐漸習慣了。”
醫院雖然是公益性機構,但實際上是在企業運作。“醫院有盈虧,就必須用現代的方法,做精細化、專業化、科學化的管理,必須能知道收和支是否有不合理的地方。基於這種情況,公立醫院的分析🍭,就必須要做HRP,把物流、數據流👩🏼🚀、業務流和財務流一體化◼️🕗,不然你是不可能了解一所醫院真正運營狀態的。”王杉說。信息化本身不產生效益🕖🧑🏻🚀,但它是一種工具。HRP已經從過去只是一種演示上的作用,到現在能真真切切地為醫院增收節支,創造效益。
“我院原設計2000~3000人次/日門診量的大樓裏,現在已經7000人次了,很多人認為沒有發展空間了,但通過這套系統分析診桌使用率🏋🏼、接診量等,發現還是有空間可用的👩🏻🦱。”
“再如🤾🏼♂️,病床使用率,傳統的公立醫院都是規定了的🙊,病人跟著醫生走。這套系統可以分析出各科室的空余床位☃️,未來要實現醫生跟著病人走🙍🏽♂️。”
“還有手術臺的使用🧗🏼♀️,很多醫生抱怨手術臺不夠使。根據系統統計,發現下午3點以後使用少得多,這個資源沒有充分利用,這樣就可以把不急的手術安置在下午做。”
“從藥房來講,以前使用手工統計方式計算支出了多少金額,一個月能差出40萬元。”王杉說𓀒3️⃣,“現在從病歷到處方、到藥品全部使用條形碼管理🖖,藥房和供應商可以直接自動補貨🛌🏽👆🏽。”
“所有這些工作⛹🏼♂️,一個基礎就是信息化建設🦄。做好信息化是非常難的一件事情,每周例會我都會參加,如果領導班子不支持🌀,根本搞不好信息化建設。”王杉說。
信息化支撐臨床路徑
公立醫院承擔了全社會衛生的主要責任,同時也得到政策上的巨大支持。我國公立醫療機構要保持公益,同時他又是一個經營單位,既要講質量,也要講效率🧣🧎♂️➡️。
“做HRP,實際上就是一個切入點。只有做HRP🌙🥜,你才能夠把過去傳統的公立醫院的事業管理體系,轉成現代企業管理體系🦶🏻。”王杉說。
聘請專業公司,從醫院的物資采購、流轉,到前端的診療⚂、服務,建立起了一座可供交互的數據倉庫。下一步就要從海量數據裏提取出相關聯的信息建立一些業務指標。通過監測這些指標,醫院就可以知道哪些地方存在疏漏,醫療路徑是否合理,從而真正保障醫療質量和病人的安全🧝🏻。
最讓王杉得意的是🫱🏼,在醫院日漸成熟的信息平臺基礎上⛹️,他在臨床路徑——這一公立醫院改革難題的探索取得了成效。在衛生部的推動下🙋🏼♀️,臨床路徑已經開始在各大公立醫院實行,但還需面臨諸多實際的困難,這其中,王杉也深有體會🧜🏽♀️。
“按照傳統的思維,臨床路徑實施的確有很多難點。” 王杉說🈳,首先🧑🦯➡️,由上至下的推行模式,仍是“管理者驅動”:領導積極👵🏼、一線冷淡、“剃頭挑子一頭沉”;其次🧑⚕️,醫師積極性有限👩🏽🌾🟥,參與開發✡️、實施、登記、變異分析,讓一線醫生的費用控製、臨床工作負擔加重、工作方式束手束腳;再就是臨床路徑開發緩慢🪵,往往挑選病例數大🙇🏿♀️,住院天數差異小♻,診斷明確😄,治療方式簡單🫀,流程單一的疾病,對於復雜的病例始終不敢觸及🧙♂️;還有就是繁重的文書填報工作,文件體系復雜,“填報”的內容多👩🏽🎤,“抽取”的內容少,標準化醫囑單🔪、交班記錄🧍🏻♀️、質量評價⚇、變異分析等等讓臨床醫護人員頗有怨言👌🏿;組織體系也很復雜:醫院、科室專門的機構、專門的人員,設立一名醫務人員專門進行監督🎅🏽、管理,由護士長和負責管理病房的主治醫師共同擔任。最後就是變異監測困難:變異的收集🛀🏻、分析,路徑的評價和修改⛹️,工作量巨大🤛🏼,周期長。
人民醫院的臨床路徑實施也經歷了一個摸索的過程。
王杉介紹說,第一階段是手工整理,以試點病種,選擇既往3個典型病歷,打散長期醫囑❄️,按路徑表單形成按日臨時醫囑,分析費用和路徑合理性🧑🦰。這一做法的優點是便於分析費用🚁,核算直接成本💁🏽、間接成本和人力成本,有助於分析流程的合理性,但是缺點是循證依據差,路徑質量取決於整理者的態度和臨床水平🥢;打散長期醫囑與臨床習慣不符。
於是改變思路😣,第二階段采取臨床路徑報表的辦法🧙🏻♂️,住院醫生站導出已執行醫囑與EMR中的臨床路徑管理模塊匹對,由後臺統計路徑執行情況🧄,形成報表。王杉總結說,這一做法優點是臨床醫生的診療軌跡被後臺自動追蹤,不用醫生填寫表單🙍🏻♂️,省時、省力;但是缺點同樣明顯💁🏿,變異分析難做;臨床路徑的評價與修改💃🏼、更新的周期長;入組病例仍然很少🥏。
第三階段,醫院采用信息化系統集成的醫囑模版,將成組醫囑功能改造成臨床路徑管理模塊,全院臨床路徑統一模板🏃🏻♂️➡️🪚,將每日必要診療項目歸類👰🏻♂️👳🏻♀️,主要治療藥物組歸類。
信息化之後🤌🏽,臨床路徑在醫囑中可見🍛、直觀、可調👯、可記錄變異原因;但是此時🤶🏼,醫囑與臨床路徑是兩個界面,操作不便,仍不能解決臨床醫生不入組的問題🙍🏿♂️。
在此基礎上🫱🏼,第四階段,人民醫院開發出了擁有完整四大模塊的臨床路徑系統➾,全員入組、醫囑為主線🧑🤝🧑、不改變臨床醫生習慣™️🧛🏽♂️,沒有臨床路徑記錄的病例可通過系統輔助生成臨床路徑🫃🏼,大大提高了入組率🎖,而且全程後臺追蹤🫴🏽,自動從系統中獲取數據生成常用評估報表🔒,加快臨床路徑評估、改進、調整的速度,隨用隨調😵💫🌂,縮短周期。
如今🙋🏿,在人民醫院的33個科室已經製訂了521個臨床路徑🧑🏼。醫生只要點擊進入系統,按照系統的提示一步步進行操作👩🏽🎓,便可以輕松地依照臨床路徑完成診斷過程。
為了保證醫療服務質量,基於HRP基礎,王杉把全院醫護人員的獎金體系徹底修改了🔚,比如內科系統🪵🍁,在醫療🤌🏽、科研、教學©️,其他指標都完成了的情況下,只考核兩個指標🧛🏿,一個指標是總出院人數,第二個指標是主要疾病出院人數。“這樣,采用與收支結余脫鉤的績效獎勵措施,消除因逐利行為導致患者醫療費用增長或質量下降🎁🤽🏻♂️。”王杉說。
通過信息化助力,對傳統流程進行規範和改造🎗,醫院內部管理水平得到大幅度提升。但人民醫院並不滿足於此。
打破醫院與社會的圍墻
現在,依靠信息化的平臺,即使在北京市昌平區最偏遠的鄉村衛生室🙍🏿♀️,那裏醫生也可以和人民醫院的專家直接溝通。
這全依賴於近幾年來,並不缺患者的人民醫院“自找麻煩”探索研究的一種全新醫療服務模式。
所謂“新模式”👦🏼,即醫療衛生服務共同體(以下簡稱“共同體”)ℹ️,通俗地講,就是將中心醫院(大學醫院)有機融入區域醫療衛生服務。人民醫院探索這種模式,有著雄厚的“背景”🪭:北京市西城區人民政府和衛生局大力支持;北京市科學技術委員會給予科技項目支撐……不同的單位各自提供不同資源,卻追求相同的目標——緩解“看病難”🪆。
王杉介紹說,在國際上類似的做法被稱為“lDS(Integrated Delivery System, 整合醫療系統)”的醫療體系♗。具體來講🥱🧑🍼,共同體就是以三級醫院為聯動核心,社區、二級醫院等一個個散落的醫療終端,被一張網串聯起來,形成一個醫療服務的組織網絡.向患者提供全方位、全生命周期的醫療服務。
新醫改中👩🏼✈️,“信息化”是“四梁八柱”之一柱,也是唯一的技術支柱。共同體所進行的信息化改革,不僅可以提高整個醫院的業務流程效率📏,而且可以有效緩解患者的“看病難,住院難、手術難……”可見🧑🏼💻,共同體正是順應了“四梁八柱”之意🗑。
“共同體”有不同級別👷♀️、不同種類的醫療衛生相關組織機構和醫務人員🥈,其功能✊🏿🅰️、活動和運作都通過擁有或結盟等形式進行協調整合,給服務對象以高效🧕🏼🧻、安全、優質、無縫隙的一體化健康及疾病相關服務👴🏻,這種模式既包括了不同層次醫療機構內部的“橫向整合”。也包括了不同層次醫療機構間的“縱向整合”、在橫向整合中既包括了綜合醫院,也包括專科醫院🔏,在縱向整合中既包括了部屬醫院、市級醫院🏊♀️、區級醫院🤰,也包括了社區衛生服務中心(站)、村醫務室、衛生院、企事業單位政府機關醫務室及專業的健康管理中心。
在共同體中🏌🏼♀️,人民醫院功能定位於疑、難🚎、急、重症的診治與研究和處理突發公共衛生事件:區屬醫院主要定位於常見病、多發病👎🏽、普通病👨🏽、慢病和院內康復的治療及治療信息;社區衛生服務機構則堅持六位一體的功能➖,實現全人群、全生命周期🫵、全方位的健康服務。
共同體內,功能互補🧛🏻♀️,彼此協調,按照統一的標準😶🌫️、統一的轉診流程、統一的服務團隊💑、統一的管理方式給患者一體化的服務。“求醫問藥🟣,再也不是難事兒,患者不用大清早排隊掛號🕷,或是為選擇好大夫四處求人”,王杉對此感到欣慰🧑🏿🍳。
記者了解到➜,依靠共同體,群眾和基層醫療機構可以享受到全方位的服務。
首先👨🏻🦽,可以建立與管理個人健康檔案(Personal Health Record💜,PHR)👧🏼🎛。
“之前,病人有自己的條形碼卡片🛵,這個條形碼唯一的用處🧔🏻♂️,就是在下次掛號的時候,刷入自己的身份信息,避免再重復輸入一次,而在看大夫👱🏼♂️、做檢驗🍰、取藥、查詢報告時都不能用👰🏼,導致整個流程手工操作,冗余復雜。”
如今,在共同體內𓀗,人民醫院構建的基於互聯網的個人健康檔案綜合管理信息支撐平臺,可以使個人健康檔案由社區醫務人員和中心醫院專家團隊共同管理。社區醫務人員可以在本單位完成個人健康檔案的建立和管理🧚♀️、個人健康信息的采集和儲存🈁、個人就醫信息的收集和存檔等🥷🏼。
而人民醫院有高水平的學科團隊🌗、健康管理專家提出的健康維護方案、區域範圍共享的健康信息資源庫♓️、健康狀態評估數據模型和疾病預警數據模型,所以可以完成個人健康狀況評估、疾病危險因素分析、個性化健康促進方案設計、亞健康狀態幹預方案設計、健康狀態追蹤和疾病預防等一系列功能。所有信息實現跨地域的共享💪🏼,但在統一平臺下,又保證了個人健康信息的完整性和連續性🏥。
其次🐏,可以提供健康教育(健康快車服務)↖️。
在共同體內𓀝,經常會開展“控煙知識健康宣教”、“急救技能”知識培訓、“糖尿病自我維護”等健康講座👃🏻。由人民醫院、區屬醫院和居民社區或功能社區醫務人員共同組成的健康教育團隊👮🏻,根據社區居民的健康狀況和疾病普查結果,提供符合社區實際狀況的健康教育需求👩🏻🦼➡️。並且各級醫療衛生服務機構利用現場講座、發放宣傳手冊🌺、製作壁報圖片,以及紙面媒體、網絡媒體、影視媒體等傳媒途徑完成健康教育↖️。(居民社區,是指聚居在一定區域範圍內的人們所組成的社會生活共同體。功能社區是指居住不在一起,但醫療關系在一起的群體.如企事業單位👨👨👦👦💜、學校、政府機關等💂🏽。)
再就是,是慢病幹預工作加強。
共同體形成了統一的慢病管理團隊,針對部分嚴重威脅人民健康的重大疾病的發病規律采取防治結合、急緩結合🧔🏽♂️、長期管理和科學隨訪,社區成為一個平臺,而人民醫院與社區醫院緊密配合🥎,共同對慢病患者的生活質量和癒後負責。
平時穩定期的幹預立足於基層醫療機構,即居民社區衛生服務中心和功能社區醫務室,急性期、病情加重、惡化後則由社區醫療單位將患者轉診到相應的中心醫院💂🏿,經治療病情穩定後再轉到社區醫療單位🥳,繼續進行治療🛌🏻🍱、康復、管理🧎♀️。
此外,規範了醫療服務基本流程🍡。
基層醫療機構是居民健康疾病服務的守護神。共同體醫療衛生服務範圍內的居民一旦出現就醫需求,首先到達基層醫療機構,即社區醫療衛生服務站或功能社區醫務室就診,接受基本診療服務👨🏻🦱。
中心醫院是基層醫療機構有力的服務保障。對於診斷疾病必需的、較為復雜或依賴於大型儀器設備的化驗檢查和輔助檢查,患者可以通過人民醫院提供的預約系統🧎,在基層醫療服務機構完成🟢。
共同體還可以實現預約掛號,因為人民醫院全口徑開放所有門診預約資源,包括普通門診、專家門診、特許門診。也可以實現預約檢查,目前有預約CT🧚♂️、核磁、普通B超、超聲心動等🦉。
化驗取血也可以在本地完成,通過配送中心定期定時至功能社區采樣並配送至醫院檢驗科。檢查結果通過信息交互平臺傳送到功能社區客戶端,社區醫生在功能社區客戶端就能查看並打印建議結果。對於功能社區的就醫者而言👷,全部檢驗流程都可以在本單位完成🦶,最大限度地節約了患者的就診時間。
檢查前的準備🌖,既可以方便患者的就醫流程,又避免了在不同等級醫院就診過程中的重復環節🏆🍹,可以節約衛生服務資源🕎👷🏼♂️。而且檢查結果能夠依托信息化支撐平臺,直接在基層醫療機構調閱🎮、打印。
統一團隊還可以給居民架起醫療衛生服務的保障圈🎮。對於符合轉診標準和指征的患者🦶🏻🧛🏻♂️,基層醫療機構醫務人員可完成患者健康檔案和電子病例的雙向轉診,同時還可以利用人民醫院的專家資源和技術優勢對那些身患疑難雜症進行遠程視頻會診♔,實現對疾病正確和及時的診斷。“這裏的轉診不是簡單的轉下去🚵🏻♀️,而是把診療計劃和醫囑轉給社區醫生🎅。”王杉分析,傳統的轉診模式裏🌌,病人自己在醫院之間轉,自己找醫生,而共同體轉診是在醫生和醫生之間實現的🤵♀️。
通過雙向轉診綠色通道將重症、危症患者快速安全地轉至人民醫院🧑🏼🚒,使其生命得到及時救治。病情緩解後又可將病人連同疾病檔案及指導轉回社區和全科醫生。由此簡化了居民就醫流程🪑、降低了就醫成本、優化節約了各醫療機構資源🤴🏿。
“共同體這種非密集型非集團性有一個好處,讓二級✶🏄🏻♂️、一級醫院起碼有原始動力🤷🏻,把病人留在自己醫院🏯,起了守門人的作用,而送上來的是一、二級醫院治不了的病人。所以一定程度上能夠有利於合理的醫療服務體系。”王杉稱📪。
另外,在共同體內,全科醫師可以獲得繼續教育和終身培訓🧔🏻♂️。基層醫療機構的醫務人員與人民醫院的專科醫師♾、專家、教授進行“多點對多點”的網絡化視頻會診與討論🗺,利用信息平臺💁🏼♀️🤦♀️,與會專家們會診的同時可以共享患者所有健康資料和病歷資料。視頻會診往往是由基層醫療機構的醫務人員根據自身遇到的問題發起的,討論的專題往往針對某一具體的病例👃🏽,真正實現了以全科醫師需求為主導的🌩,基於問題學習(PBL)的繼續教育培訓新模式。
“大家不用集中到一個地方✵,只要在同一個時間點,就可以在網上進行遠程討論📣👨🎓。就他們所管的病人🍞,與專家討論🍛,而且是多點討論,非常方便”,王杉說😳。
另外,共同體還可以提供基於網絡的自助學習平臺,借助網絡化自主學習工具,完成典型病例病案的自主學習👨❤️💋👨、自主測試的功能。人民醫院還建立了標準化、成規模化的臨床技能實驗室,提供大量的臨床醫學教學模擬演練設備,幫助醫務人員和居民完成基本臨床技能的培訓工作。
王杉說🛂,“共同體”是在國家大力發展城市社區衛生服務的大環境下🤝,探索將中心醫院有機融入區域醫療衛生服務的新模式,通過建立具有可復製👵🏽、開放性🧙🏿、工具化的整合型醫療衛生服務體系,健全可持續性的醫院支持社區衛生服務的長效工作機製🥺,逐步提高社區衛生服務機構的醫療服務能力和管理能力🦖;同時,在綜合專科醫院(中心醫院💂🏻♀️🙋🏽、區屬醫院)和社區醫療機構間建立“業務鏈帶動服務鏈,共享利益鏈,形成體系鏈”的新的整合型醫療衛生服務模式🤵🏼♂️。為探索改變居民“病前無防🕵🏽🐪、病後無康”的就醫習慣以及緩解看病難、住院難、手術難🚌,減少不合理收費提供借鑒經驗。推進雙向轉診製度,建立醫療與健康維護環狀管理模式🫲、慢性病規範化管理和生命周期全程健康維護等措施👷🏽,逐步實現構建新型社區衛生服務體系的目標。
探索永不止步
回顧醫療體製改革的過程,人民醫院一直在進行著自己的探索。
2007年7月,人民醫院全面啟動了“文明服務缺陷管理”活動,以缺陷管理作為切入點,依托現代信息技術🚣🏿♀️🧑🏻🦲,全面透視醫院在醫德醫風、師德師風、醫療服務質量等在內的醫院各項服務工作中表現出來的問題,進行實時管理👩🏻⚖️,調整相應管理製度和流程已達317項,最終實現醫院服務質量管理的持續性改進👩🏽🎓。
2007年9月,由人民醫院主持設計的“北京市西城區醫療衛生服務共同體”在西城區政府的領導支持下正式啟動🏇🏻,實現全人群、全生命周期📎、全方位的健康服務。
2008年6月,人民醫院正式啟動了HRP項目👨🦯➡️,將醫院物流系統和財務系統模塊與院內已有的HIS(hospital information system)等相關系統集成,初步建成統一💼、集成、靈活的財務平臺🍻,提高庫存🙅、固定資產等實物資產的管理,加強和改善內部控製,並進一步提高績效管理能力☛,探索一條國內大型綜合醫院財務、業務一體化運營管理之路。
在不斷加強醫院內涵建設和內部管理,提高醫療服務質量的同時,人民醫院進行了一系列方便病人服務模式的探索。同時受衛生部委托👂🏽,積極參與深化醫藥衛生體製改革七項相關試點工作🕵🏿♀️:開展“優化服務流程⚱️,提高醫療資源利用效率”工作,探索患者預繳押金的診療服務模式🐦🔥,實行先診療後結算的新型付費方式;依托HRP的全面實施,開展醫院醫療資源精細化管理試點工作👭🏼;開展臨床路徑試點工作🚣🏼,參與試點的病種共有21個(共24個路徑)之多🦮🤫;醫院組織眼科、內分泌科、婦科的臨床專家開展了老年性白內障、2型糖尿病🪺、子宮平滑肌瘤3個病種質量管理試點工作🧑🏿🦰;為推動誌願服務在醫療機構中的廣泛開展🌹💆♂️,衛生部以人民醫院為試點,進行在醫療機構建立誌願服務體系的實踐探索🏃🏻♀️;為詮釋護理專業的“服務”內涵👼🧑🏻🦽,醫院成為衛生部開展了基礎護理全國六家試點醫院之一;同時🙆🏼♀️,醫院積極進行DRGs的前期探索,為北京市將推行的DRGs探索提供數據基礎和臨床經驗,有助於促進醫院醫療質量改善、降低成本,縮短住院天數🥒🪦,控製醫療費用……共同探索推動公立醫院的體製機製和內部運行機製的改革👮♀️,以及醫藥衛生體製改革的各項措施的落實,同時醫院自身得到了極大的完善和發展。
(人民醫院)