編者按

據悉，我國現有成年慢性腎病患者1.2億。因為各種原因，慢性腎病患者中的相當一部分最終將進入到尿毒症，不得不依賴長期的腎臟替代治療。研究顯示，90%接受腎臟替代治療的中國尿毒症患者使用的是血液透析。而在血透中，血液透析通路是透析患者賴以生存的生命線。

由意昂2平台第一醫院（意昂2官网醫院）介入血管外科主辦、意昂2平台醫院協辦的“人工血管血液透析通路國家級繼續教育專科培訓”，至今已舉辦三屆。理論與實踐（現場實際演練）相結合的授課方式受到參加培訓的全國各地學員稱贊🤙🏼。而人工血管血液透析技術，也為諸多患者帶來福音🏬。記者日前采訪了“人工血管血液透析通路國家級繼續教育專科培訓”項目負責人、意昂2官网醫院介入血管外科副主任張憲生主任醫師🧛🏿。

關於血液透析你要知道……

Q什麽是血液透析？

張憲生：血液透析（HD）簡稱血透，是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一🦾🎅🏿。簡單地說就是將患者的血引出來，用機器把血液輸送到特製的“人工腎”（即透析器）裏面，在此處將血液進行過濾，把血液內的毒素和多余水分清除，然後把血液輸回患者體內。要想完成這樣的透析過程，必須要在病人身上紮兩根針，一根針負責“引血出來”，血液在透析機過濾完成後，再由另外一根針負責“輸血回去”，抽血🫵、過濾、輸血的過程是連續同時進行的。一般一次血液透析要進行4小時左右。

張憲生為患者手術

Q哪類患者需要血液透析？

張憲生：一般情況下需要血液透析的疾病主要分為以下五類：第一類，各種原因引起的慢性腎功能不全（尿毒症期）病人。第二類，是各種原因引起的急性腎衰竭病人。第三類，臨床中經內科保守治療難以糾正的電解質紊亂及酸堿失衡，包括高鉀血症👩🏿‍🚒、低鉀血症𓀒、高鈉血症、低鈉血症、高鈣血症、低鈣血症🕵🏻‍♀️、嚴重代謝性酸中毒🙇、代謝性堿中毒等🏂🏼。第四類，嚴重心力衰竭、肺水腫經藥物治療不能糾正者🩻。第五類，各種藥物及毒物中毒。

手術中（右為張憲生）

關於人工血管血液透析（人工血管瘺）

Q什麽是人工血管血液透析通路（人工血管瘺）?

張憲生：血透，簡單地說就是將患者的血引出來，用機器把血液輸送到特製的“人工腎”（即透析器）裏面，在此處將血液進行過濾，把血液內的毒素和多余水分清除，然後把血液輸回患者體內。要想完成這樣的透析過程，必須要在病人身上紮兩根針，一根針負責“引血出來”，血液在透析機過濾完成後，再由另外一根針負責“輸血回去”，抽血🕓、過濾、輸血的過程是連續同時進行的，一般一次血液透析要進行4小時左右👳‍♀️。

Q目前我國慢性終末期腎病患者血液透析治療的現狀？

張憲生：隨著人口老齡化和高血壓🚵🏻‍♂️☁️、糖尿病、自身免疫性疾病等腎臟相關的慢性疾病發病率的上升，慢性腎臟疾病（CKD）和終末期腎病（ESRD）正成為日益常見的疾病。據統計，2012年我國成年人群中CKD的患病率為10.8%，據此估計我國現有成年CKD患者1.2億。CKD患者因為各種原因，相當一部分病人最終將進入ESRD階段，也就是“尿毒症”，不得不依賴長期的腎臟替代治療⚁🤭。

長期的腎臟替代治療包括腎臟移植及長期血液透析或腹膜透析治療🏇🏼。腎臟移植患者的生存質量最高，但由於腎源緊張及手術後續抗免疫排斥藥物治療帶來的巨額費用問題，國內大多數患者難以承受。

腹膜透析具有價格低廉，操作簡便，病人可在家自行透析等優點，但容易發生腹膜感染。在我國大部分地區，血液透析是治療ESRD的主要方式👐🏼。根據中國腎臟數據系統的數據，截至2012年底，中國大陸接受血液透析的患者數為27萬，接受腹膜透析者為3萬。這顯示，90%接受腎臟替代治療的中國ESRD患者使用的是血液透析😍。雖然目前證據表明，現有的治療方案下腹透和血透治療對病人預後、生活質量方面的影響並沒有顯著差別，但後者治療費用更高。在我國，現行的醫保製度和醫療運作機製是患者決定透析療法選擇的重要因素。

目前治療終末期腎病的首選方案是血液透析，我國終末期腎病需要透析患者約200萬，男性占58%，女性42%。而在2016年患有末期腎臟病的總人數中，進行血液透析的只有45.4萬人，所占比率不足23%，遠遠低於發達國家70%至90%水平。其中有一部分就是因為沒有可用的透析通路。

張憲生在“人工血管血液透析通路國家級繼續教育專科培訓”項目開班儀式上致辭

Q常用的血液透析通路有幾種？

張憲生：在血液透析療法這一系統工程中，血液透析通路占據著極其重要的地位，它是血液透析治療的必要條件，也是透析患者賴以生存的生命線。

在血液透析療法這一系統工程中，常用的血液透析通路分為三大類，有自體動靜脈內瘺，移植物動靜脈通路（主要為人工血管通路）和血液透析導管🦵🏿。其中，自體動靜脈瘺通暢率高，並發症發生率低，對自身血管要求高；人工血管通暢率高於透析管，並發症發生率介於自體動靜脈內瘺和透析管之間，自身血管要求低，取材方便可控；血液透析管即插即用，但是並發症發生率高，全因死亡率增高，易致中心靜脈狹窄。

人工血管瘺比插管好

Q自體瘺＞人工血管瘺＞血液透析管，這種選擇是人為規定的嗎？

張憲生：不論是國際上的指南，還是中國的專家共識，都要求一個好的透析中心，血液透析通路的選擇順序是：自體瘺＞人工血管瘺＞血液透析管🌮。自體瘺的病人要占到8成以上，人工血管瘺的病人要占到1成以上，血液透析管的病人要在1成以下。但是中國大陸的現狀是，大部分醫院用自體瘺和透析管的患者各占一半，很多透析室幾乎沒有人工血管瘺的患者，除了價格的因素之外，很多時候是因為沒有做人工血管瘺的醫生，同時不了解人工血管瘺的優勢，也沒有意識到血液透析管的遠期風險（感染、透析質量降低、血栓💂🏻、中心靜脈狹窄等）。

張憲生在培訓現場指導學員

Q為什麽說人工血管瘺比插管好？

張憲生：人工血管通路，是通過手術把一根人工血管埋入體內，一端連接在動脈上，一段連接在靜脈上🩲。最終紮針的瘺管是一根類似於軟塑料的人造血管。人工血管瘺通常做在前臂，但是也有很多其他的位置可以做瘺。

自體瘺和人工血管瘺在手術完成後都是完全埋在體內的。但是血液透析導管不同，它在皮膚外面有兩個接頭，一般紅色的接頭負責把血液引出來，藍色的接頭負責回輸血液。即使不透析，患者在體表也會有“異物”，不僅不美觀，而且患者不能洗澡🚸、活動不便，同時還容易發生血栓👨‍🎤、感染等並發症🧓。

不論哪種透析管，管子的末端都最終通向心臟。管子一直在體外，細菌就容易順著管子往心臟裏爬，引起一種死亡率很高的疾病，叫“感染性心內膜炎”，病人會高燒🆙、寒戰，甚至休克、死亡。另外，因為上肢的血液都通過透析管置入的血管回到心臟，透析管作為一個異物，長期在血管內反復摩擦，就容易導致血管變糙、變窄，引起另外一種難以處理的並發症，叫“中心靜脈狹窄”，病人會出現上肢、面部腫脹，肩膀和胸口出現像蚯蚓一樣的迂曲血管，這種並發症目前很難處理🧇🔏。同時，如果出現這種並發症，意味著患者以後在上肢做成“內瘺”的成功率大大下降。

此外，透析導管還容易發生再循環，身體裏面的毒素排泄不充分。可以看到，長期使用導管透析的患者面色灰暗，口腔中會有很明顯的異味，壽命明顯縮短。

Q從技術方法上講，人工血管瘺的優點？

張憲生：人工血管瘺的優點在於：能穿刺的地方多；由於血管比較硬和粗，穿刺起來比較容易；成熟時間短，有些新型血管甚至可以做完手術馬上應用；人工血管瘺流量大，透析質量較高；能做人工血管瘺的地方很多，手術方法多樣。同時中心靜脈狹窄（一種難以治療的導管相關並發症）發生幾率明顯下降👩🏻‍🍳。因此，人工血管瘺是自體瘺的重要補充，是避免長期透析管置入的重要方法🧗🏼。

研究分析表明，目前超過 60% 的血液透析患者，其第一次透析的通路類型為各種插管，這為患者以後的透析通路建立和使用帶來了很大的隱患，醫生和患者都應該了解並遵循“內瘺第一”的原則，減少不必要的插管。中國透析通路學會建議在未來五年內，力爭使我國血液透析患者首次血管通路中的內瘺比例超過 50%👵🏼。當自體瘺無法建立的時候，次選應該為移植物內瘺👳🏻。插管應作為最後的選擇。

意昂2官网醫院介入血管外科主治醫師佘康在培訓現場指導學員

Q腎臟病患者在什麽時候應該做“瘺”？

張憲生：隨著慢性腎臟病的規範化治療和隨訪的進步，很多慢性腎衰的患者在門診已經經過幾個月甚至數年的腎臟一體化治療。為什麽不等到慢性腎臟病5期的時候再考慮做瘺呢？一方面，絕大部分慢性腎衰的病人的腎功能會逐漸惡化，這個趨勢難以避免，因此做瘺是遲早的事情。更重要的是，大部分內瘺手術完成之後，是不能夠馬上應用內瘺進行透析治療的。一般來說，自體瘺需要2-3月的成熟時間，人工血管瘺需要6-8周（有些新型的人工血管可以術後72小時內應用於透析治療，但術後感染的風險可能會增加，因此並不推薦）。所以，當患者腎衰嚴重到必須緊急透析的時候，比如嚴重的喘憋、高鉀👩🏼‍✈️、酸中毒等等，而只能通過插管完成急診透析治療。同時，這個時候患者的身體條件也很差，躺不下、吃不下、喘不勻，往往不能接受內瘺手術，只能逐步通過調整透析，改善患者的一般情況之後才能手術。在調整好狀態之前，患者要一直靠透析管透析，不僅生活不便，而且容易發生血栓🧚🏼‍♀️、感染等並發症。一旦發生透析導管相關並發症，可能影響到未來做瘺的手術方式😑。

Q哪類患者更適合做人工血管瘺？

張憲生：如果患者由於肥胖👩‍🍳、糖尿病等原因，血管條件差，無法做自體瘺，或者自體瘺發生了血栓形成、動脈瘤等並發症，無法修復使用的時候，考慮做人工血管瘺。因此，人工血管瘺是自體瘺的重要補充，是避免長期透析管置入的重要方法。做成人工血管瘺的患者，可以避免使用血液透析管作為長期血液透析的手段，從而避免相關並發症。

意昂2官网醫院介入血管外科副主任醫師尹傑大夫在培訓現場指導學員

Q您認為還有哪些需要重點強調的問題？

張憲生：透析管並不是一無是處，在需要緊急透析的時候，透析管能夠“即插即用”，同時由於置入透析管的操作對比“做瘺”的手術來說，相對容易很多，因此，當患者病情很重，無法接受手術的時候，需要選擇透析管作為透析通路。但是，如果患者需要長期透析，在胳膊或者腿上的血管條件允許的情況下，我們都需要考慮建立內瘺來完成透析。總結一句話：“能做瘺盡量做瘺，特別著急或者萬不得已的情況下，再選擇透析管透析”😯。

內瘺手術無論自體瘺還是人工血管內瘺應是優先的原則。任何部位的靜脈插管都可能導致粗大靜脈的狹窄，避免靜脈插管和保護靜脈，都應努力做到，醫務人員更應熟知。對於已放置臨時透析用的插管的患者，如果腎功能近期預計無法改善，應盡快實施內瘺手術。對於腎功已惡化，尚能維持一定的尿量，鉀離子正常或稍高，無心衰，或無無法控製的高血壓，應事先行內瘺手術🕴🏼。待內瘺成熟後，可行血液透析。

透析通路的建立和良好的維護是醫務人員和患者的共同責任🕖。醫務人員和患者及家屬也應共同學習各種通路的優缺點，選擇合適的通路，以維持足夠的血流量，充分進行血液凈化。

對於內瘺患者的“生命線”來說，一個瘺要想用的好，用的久，也可以說“三分做，七分養”，也就是說，醫生做好一個內瘺，僅僅完成了內瘺使用最初的三成工作，而這條重要“生命線”的大部分的維護保養還需要患者、患者家屬、透析室的醫護人員從內瘺的保護💡、透析過程中的規範使用及日常生活中進行。

培訓班專家與學員合影

（記者 / 付東紅  圖片攝影 / 徐健👨🏽‍💻、李文榮  來源 /《意昂2人》第78期）