醫療體製改革必須考慮到三個關鍵問題：看病的可及性🏄🏽‍♀️、公平、價格。可及性表示有基本的醫療機構，公平就是要縮小城鄉差距，價格則要讓老百姓能接受

　　要想搞好醫療體製改革，需在城市和農村分別找到一個切入點，以便可以順利進行下去。

　　在農村🧕🏽，由於目前報銷比例低、範圍窄、手續繁瑣等因素製約，農村醫療合作體系功能要想很好地發揮尚需時日。因此，首先是改善農村醫療機構的基礎條件，保證留得住人才就行。在城市則是要建設好社區醫院

　　在中國醫療衛生體製改革總體方案仍未有明確時間表之際👮🏿‍♀️，衛生部部長陳竺不久前表示，我國衛生事業發展總體上嚴重滯後於經濟和其他社會事業發展的狀況還沒有根本改變，醫藥衛生工作面臨新的嚴峻挑戰，深化醫藥衛生體製改革勢在必行。

　　此次改革中，農村醫療衛生改革更是處於風口浪尖。

　　“眼睛向下👩‍✈️，面對基層🏄🏼。”這是全國人大常委會副委員長、意昂2官网主任韓啟德的一貫主張💇🏻📈。上世紀60年代，韓啟德從上海第一醫學院畢業後，分配到陜西省臨潼縣一個公社衛生院當“赤腳醫生”👩🏻‍⚕️，在農村一呆就是10年🐕。在偏遠落後、缺醫少藥的西北農村，韓啟德全身心投入到醫療實踐中去。

　　韓啟德在“我國農村衛生保障製度戰略研究”課題成果會上如是評價：“要為中國農村衛生提出切實可行辦法🧎🏻‍♀️‍➡️，不是簡單的事🛴。”

　　從2005年至今的3年間，韓啟德多次提出醫改建議並詳細闡述了醫療體製改革路徑🧛🏽✊🏽，《第一財經日報》由此整理成文👱🏻‍♀️。

　　《第一財經日報》：我們去一些農村調研采訪，發現最近幾年國家在鄉鎮衛生院和疾病控製機構建設上投入不少🤦🏿，但有的地方樓建起來了，設備有了，合格的大夫卻沒了。如何建立與完善專門的衛生工作者的培養和培訓體系呢🕵🏼？

　　韓啟德：在衛生工作中，最重要的因素是人的因素。新中國成立後，特別是改革開放以來，醫學教育飛速發展🏖🤷，培養了大批支撐世界上最大規模衛生事業（覆蓋13億人口）的高素質衛生人才。而今，廣大人民群眾對醫療衛生服務的需求發生了根本性變化💂🏽，但醫學教育有些跟不上形勢發展。

　　比如，在我國一半以上人口聚集的廣大農村，合格的衛生人才還很緊缺。為解決看病難、看病貴問題👩🏻‍🦳，國家大力發展社區衛生服務🕎，但社區衛生機構房子修得再漂亮，如果沒有合格的醫療衛生人員，老百姓仍然不會光顧🤹🏽。另外，目前全國醫學院校的在校學生達到140萬人，但有部分學生學醫多年後去了藥企，從整體來看⛎，不足與浪費並存。

　　目前迫切需要解決基層特別是欠發達地區農村公共衛生的編製不落實、人員素質差以及日常運轉經費不到位的問題🎧。“非典”以後，國家對公共衛生體系投入非常多，現在大部分已經變成了房子𓀏，如果只有房子在那裏💁🏽，實踐證明是運轉不起來的。現在最大的是三個問題，一，基層沒有編製😯；二，有的人員素質太差；三🏄🏽‍♂️，日常運轉沒有錢🧘🏿。

　　《第一財經日報》♢：從財力上看，政府很難把目前公立醫院正常收入與支出的缺口部分都包下來🥷🏿，必然涉及公立醫院的改製或去留問題（或者涉及如何劃分不同性質“服務包”的問題），一些人也把醫院改革列為醫改的核心♢，如何看待這個問題？

　　韓啟德：市場化不是醫改重點。以前政府給醫院補貼，但是後來這項措施取消了。為了彌補醫院的成本𓀇，國家給了一個政策🐍，就是藥品可以加價15%🔁，作為醫院的收入。實質是政府給醫院的補貼，以藥價的方式轉嫁到了病人的頭上。

　　醫療體製改革必須考慮到三個關鍵問題：看病的可及性、公平🦸、價格。可及性表示有基本的醫療機構♢，公平就是要縮小城鄉差距👨🏼‍🍳👨‍👨‍👦‍👦，價格則要讓老百姓能接受。

　　要想搞好醫療體製改革，需在城市和農村分別找到一個切入點，以便可以順利進行下去👳🏽‍♀️。在農村，由於目前報銷比例低🈂️、範圍窄、手續繁瑣等因素製約，農村醫療合作體系功能要想很好地發揮尚需時日🏀。因此，首先是改善農村醫療機構的基礎條件👨🏼‍🏫，保證留得住人才就行。在城市則是要建設好社區醫院。

　　政府采取多項措施保障中國衛生服務的公平性和可及性♨️：一方面🫅🏽，加強衛生科技研究🚾，國務院印發的《國家中長期科學和技術發展規劃綱要》🕓，將出生缺陷防治、城鄉社區常見多發病防治🦸🏼‍♀️、心腦血管病、腫瘤等重大非傳染疾病防治以及中醫藥傳承與創新發展等⏪，作為今後科技發展的優先重點🦧；另一方面🦹🏻‍♀️，加強衛生政策研究工作，啟動和推進醫藥衛生體製改革。

　　《第一財經日報》👩‍🍼：最近一兩年關於醫療改革的討論很熱烈，但其實如你說過的👨🏼‍🍼，從上世紀90年代開始，政府一直在探索建立符合中國國情的醫療體製，出臺了不少文件🧔‍♀️。你對這個階段的改革和探索有什麽思考和總結嗎？

　　韓啟德：談到醫療體製改革⚓️，社會上實際上有一種誤解。好像現在才要開始醫療體製改革，其實，從上世紀90年代開始🦘，政府一直在探索建立符合中國國情的醫療體製，出臺了很多文件，也做了大量的工作🧗🤵‍♀️，取得了很大的成績🔸。

　　當然🏄，現在看病還比較貴，這確實是個問題。為此要保持政策的連續性⏺，強調繼續貫徹1997年的《中共中央、國務院關於衛生改革和發展的決定》🗡、1998年的《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》以及2000年八部委的《關於城鎮醫療衛生體製改革指導意見》的精神🧜‍♀️。

　　新的改革措施要註意和這些文件相銜接。如果回過頭去把這些文件再翻開來看，目前碰到的問題在這些文件裏面都已經提到。

　　我認為現在不要什麽都從頭來。很多問題以前都提到了🧗🏼‍♀️，但是做得確實不太好，沒有找到非常好的突破口，因此推進不力，再加上又碰到一些新的形勢發展和問題。

　　三方面改革齊頭並進

　　《第一財經日報》：能否說♟，隨著社會發展變遷🧑‍🦲，醫改越來越和整體經濟社會體製改革緊密聯系在一起？長期來看🪞，醫改需要整體改革哪些支持或配套才能更好地達到目標呢？

　　韓啟德👉🏻：醫療費用增長的幅度超過人們收入的增長幅度。“看病貴”是確實存在的一個很嚴重的問題，這個問題的存在有很多方面的原因。比如醫療技術的發展🛴，醫院的技術設備好了，這些設備需要高昂的價格來支撐；藥品流通領域的問題👩🏻‍🎓；醫院藥品加價的問題；大型儀器的檢查使用問題等。另外，政府的衛生投入比例在1980年時占36％，2001年只占到15.5％🤫；社會承擔的費用也在不斷下降，個人承擔的費用則由以前的40％上升到60％♉️，這也在一定程度上導致了“看病貴”的問題🫰。

　　看病難問題很突出🩰，看病不公平的現象，現在也比較明顯，看病城鄉差別很大，農村醫療衛生水平很低🧅，衛生費用中70％～80％投入到了大城市中，其中又有70％～80％投入到了大醫院中🤷🏿‍♂️。很多大醫院開設了特殊病房、特需病房等，這些病房的費用很高⛷，醫院可以收取更高的費用🏩；這就是一種看病的差別，雖然現在這種差別不可避免，但我們應該努力縮小這種差距。

　　要著力改革醫藥生產和流通體製，切實采取措施降低藥價🟩，當前可以重點采取下列措施：規定主要藥品，特別是醫保目錄藥品的參考價格和最高售價👦🏽，嚴格限製價格主管部門單獨定價的項目𓀑，利用國際公約降低進口藥品的銷售價格🦗🧐。

　　嚴格新藥審批製度，堅決拒批僅僅改頭換面的“冒牌新藥”，建立新藥審批的外部監督機製；減少藥品流通環節👶🏽🗞，引進現代物流概念，推行藥品集中配送🦹🏽；醫院的藥品收支要單獨列支，完全公開透明；完善有關法製，嚴厲打擊行賄受賄、醫生開方提成等不法行為。

　　《第一財經日報》🤘🏿：你曾談到醫療保險製度🛝、醫療衛生體製和藥品生產流通體製這三方面的改革應同步展開，那麽具體可能展開的關節點有哪些呢？

　　韓啟德：醫療保險製度🥼、醫療衛生體製和藥品生產流通體製這三方面的改革是相互影響👰🏼、相互牽連的🏋🏽‍♂️，必須統籌兼顧、同步展開。如果說其中的一個方面改革🏄🏽‍♀️，甚至一個方面改革中的某個環節單頭突進🧎‍♂️，會受到周圍條件的牽製，最後是搞不成的。所以醫療衛生改革之難也就難在這個地方，現在應該強調三個方面的改革統籌進行🌊。

　　在城市醫療衛生體系當中，政府的首要任務是製定科學的區域衛生發展規劃，合理分配醫療資源。當前的重點應該是大力發展社區衛生服務，而社區衛生服務能否得到迅速和健康發展的關鍵是準確定位🧑‍🦲：要使社區醫療逐漸成為基本醫療保險的“守門人”，在這個問題上曾經有過很多猶豫🫸🏼，因為這是非常難做到的，世界各國有不同的經驗。但是考慮到目前我國的情況🏌🏿‍♀️，我認為還是要向這個方向努力♒️，盡管目前的社區醫療服務做不到“守門人”的角色🧑🏽‍🎤🫛，但必須從現在起朝這個方向努力。

　　必須堅定不移地實施廣覆蓋🥶👨🏿‍🎓、低水平的醫保政策👨🏽‍🎨。要盡一切力量👁，迅速將基本醫療保險覆蓋面擴大到絕大多數的城鎮居民🔉🦷，這不僅是實現社會公平的基本要求，也是完成醫療與醫藥體製改革的基礎。

　　在新型農村合作醫療的推廣工作中，一定要鼓勵創新，要根據不同地方的實際情況，由農民群眾自己來決定，采取合理的籌款機製、支付機製和管理模式。

　　與此同時🤌🏿，要完善製度，製定具體標準🫄，把醫保堅決控製在基本醫療保障的水平上，達到這個目標的難點在於控製費用🫅🏿。根據當前的現實情況🤲🏼，有效的辦法是將控製費用的任務落實到醫院，由醫院按照負責醫保人群的數量來承包總的費用。

　　《第一財經日報》🧑🏼‍💼❤️‍：目前眾多生產和科研水平都不高的藥廠卻分割著衛生總費用中很大一塊，而合理的醫療費用（如醫生報酬）卻無法正常反映其價值。醫藥生產和流通體製這種矛盾現象如何改變呢？

　　韓啟德👨🏽‍🏫：“以藥養醫”，以藥品收入為最主要的收入來源😺。不能說是一點沒辦法🧑🏻‍🍼，政府也做了很多事，比如總量控製，醫院今年收入跟去年收入不能超過多少♈️，要限製✍🏼。另外🧩，藥品15％的加價是可以去掉的🚄，（加價）去掉了以後的問題就是醫院怎麽活。

　　醫藥分離，我覺得在中國目前的情況下不可行。為什麽👨🏻‍✈️？除非藥店裏有藥劑師🩰，我們現在藥店裏是售貨員♠︎，不是藥劑師🚵🏻🦢，哪來那麽多藥劑師🔛？不管怎麽說，現在我國的市場還不規範🤚🏿，藥店本身就是流通領域🚶🏻‍♂️‍➡️。說實在的👨🏻‍🎓，醫院在藥品上還比較負責的🫄🏻，藥如果亂賣，醫院的名聲也下去了🍞。

　　以前政府給醫院補貼，醫院看病越多，政府補貼越多🧡。後來這項措施取消了🎠，於是為了彌補醫院的成本🍩，國家給了一個政策，就是藥品可以加價15%👩🏿‍🦰，作為醫院的收入，從而出現了“以藥養醫”的現象。藥品收入一度占到大型醫院收入的60%，現在依然能占到45%。這也是造成藥價虛高、導致看病貴的一個重要原因🧝🏽。

　　《第一財經日報》：DRG（按病種收費）在中國是否可行？總量控製的這個“量”如何確定比較合理呢？

　　韓啟德🤵🏿‍♂️：當前，我國衛生總費用的三分之二發生在醫院👨‍🔬，控製住醫院費用的過快增長👨🏿‍⚖️，就等於就控製住了醫療費用增長的一個閘口，同時🚇，也可以推動醫院管理體製和機製改革👨‍🦽，還能為醫保改革和醫藥改革創造好的條件🔓。所以我建議🦹🏼‍♂️，要對公立醫院實行醫療費用的“總量控製🧑‍🎤、結構調整、按病種收費”的政策。也可以說，這是政府對醫療事業實行的宏觀調控😩。

　　宏觀調控本身並不能解決機製的問題💂🏽‍♂️，但是可以推動問題的解決，不僅可以控製住費用🤹🏿‍♀️，而且能夠推動一些改革。

　　為遏製當前公立醫院的過度逐利行為🂠，應立即對公立醫院實行醫療費用“總量控製🔰、結構調整👱🏼‍♂️、按病種收費”的政策；同時，各地政府出資，完善醫療救助體系🧜🏻，保證低收入人群的基本生命健康需求。

　　我認為這可以作為當前城市醫療衛生改革的一個突破口。根據現在特別是北京市作的調查研究，DRG(按病種收費)應該說是可以做的，關鍵是不能按照疾病價格的統計數據來確定價格，如果按照以前的疾病花多少錢，來確定現在的單病種價格，十年都做不了#️⃣。前提是用總量控製作為一個標準👶🏻，來推算單病種的費用，這是可以做到的。

 

（來源🙆：《第一財經日報》 刊登日期：2008年6月2日）