【新聞背景】：熱播劇《心術》激起層層漣漪，劇中展現的醫生在臨床中面臨的很多兩難處境讓圈外人有所了解🕧。其中，外科醫生谷超華在患者家屬未到場簽字的情況下就進行手術，結果因患者死亡而被家屬告上法庭，最後被迫辭職😜，再次將“先簽字還是先救人”的問題展現給我們。

　　其實這不是一個新話題💪🏽。2007年在北京朝陽醫院西院發生的肖誌軍拒絕簽字致孕婦死亡事件💂🏽‍♂️，就曾引起極大反響，醫務界對該話題也進行了討論。這個話題有著豐富的內涵🤸🏽‍♀️，不僅涉及法律層面，還引發出如何看待醫學的本質、怎樣處理道德與法律的關系🚴🏽‍♀️、醫患關系是醫療的核心等令人思考的話題🤦🏼‍♂️。

　　醫生應忠於醫學的本真

　　首都醫科大學宣武醫院神經外科主任  淩  鋒

　　這個問題基本無解，因為它涉及的是兩個完全不同層面的問題。

　　一個層面是醫學的本真🏌🏻，是理想主義的層面。醫學的本真是治病救人🙎🏻‍♂️，只要病人需要，醫生應責無旁貸地提供幫助💇‍♂️🧙🏻‍♂️，這個本質是永恒不變的。這是醫學本質的價值觀。另一個層面是規章製度和法律。術前需有病人簽字是法律上的規定，製度是用來維護社會秩序的，可以隨著歷史背景和社會大環境等的變化而改變。而醫學的本真是醫生用知識和善良去幫助需要幫助的人🤤，我們都應忠於醫學的本真🏄‍♂️。

　　絕大多數醫生都是有悲天憫人的仁愛之心的，所以才立誌於一輩子從事這種又苦又累的工作⛰。在製度與良心之間🤤，我們能做的🥛，只能是憑良心治病。當然要盡可能做好溝通工作，也希望法律有一些溫情。如果在這兩者之間一定要有所選擇的話，我只能選擇良心。

　　簽字規定應更詳盡且可操作

　　第四軍醫大學西京醫院骨科副主任  雷  偉

　　手術前簽字是一個非常復雜的醫療行為。它既不是有些患者想象的那樣👨🏻‍🦽，是醫生的一種免責手段；也不是一些同行以為的那樣🏊，只要患者簽字就萬事大吉。

　　簽字是醫生在診療過程中履行告知義務的一個表現形式👨🏼‍💼，包括術前醫生談話，以及患者🐌、家屬簽字認可兩個環節。按說這是一個再正常不過的醫療行為，但由於手術風險的不可控性，一旦出現意外就可能會出現：家屬不承認簽字時醫生已交代清楚病情和風險，或者推脫說是被醫生所誤導，或者不認可簽字者能夠代表所有家屬的意願，或者幹脆不承認字是自己簽的。於是，《心術》中出現了把術前談話和簽字過程全程錄像的鏡頭🫒😘，這也許是目前的社會普遍缺失誠信、人們互不信任的環境下👧，不得已而為之的下策🟣🦾。我個人認為，這樣的形式不足取👨‍🎤，因為這是對彼此都不尊重的一種表現，可能也無助於降低整個社會缺乏誠信帶來的成本😔。另外🤦‍♀️，我也聽到一些法律界人士稱✍🏻，簽字不具有法律效力🍛。這樣的說法既否定了這一醫療行為程序的正義性，也給一些患者造成了不少誤導♖。

　　因此，在現實狀況下，我們這些在臨床一線工作的醫生迫切呼籲，盡快由衛生🚃、法律👨‍👩‍👦‍👦、社會公眾等利益相關方共同參與，就此進行專題調研，形成可操作性強、兼顧各方利益的法律法規。如明確簽字的法律效力，在什麽情況下可以由家屬代替患者表明意願簽字🛗，如同時有多位家屬在場，那家屬簽字的法理順序是什麽，不在場的家屬如何行使自己的權力，在哪些特殊情況下可以不經由簽字程序直接手術搶救等等。只有把這些細節全部厘清，術前簽字程序才可完善，才更有可操作性，醫生和患者及家屬的壓力才更小，才有望共同把這個看似無解的難題妥善解決。

　　在目前的條件下💩，醫生應該把簽字程序延伸到術前的整個診療環節中去🙋🏼，如在查房時就應不失時機地與患者及家屬理性交流🤹‍♀️💂‍♂️，得到他們對醫學復雜性和不確定性的理解；在簽字前的正式談話中，也應盡量站在對方角度考慮🤏🏻，幫助其理解手術過程和風險，但要謹記不要替對方決策，不要去回答“如果病人是你那要不要手術”之類的問題。碰到高風險的重點病人，應由高年資醫生親自提前出面，向患者及家屬預警和提示手術風險💁🏻，同時做好充分的術中準備🤹，盡可能確保患者安全💨。

　　不能只考慮法律忽略道德

　　中國病理生理學會危重病醫學委員會主任委員🧑‍🔬、北京復興醫院院長  席修明

　　作為一名ICU醫生，在ICU病房裏經常要跟病情特重的病人打交道🙇。一位病人生命受到威脅，要馬上給他治療🧑🏼‍⚖️，但沒有任何親屬在旁邊，ICU病房有很多這樣的例子。

　　比如𓀚，我們ICU住進了一位孤寡老人，孩子在美國🧑🏼‍🏭Ⓜ️，周圍再沒有親人，他的生和死的權利在誰那兒🩺？從法律的角度講，生死的權利是在個人🤜；但當他喪失意識💐、沒有自主能力的時候👨🏻‍🎓，決定他生死權利的是誰？這樣的問題🥁🙇，從有醫學那天起就存在。

　　再舉一個例子🐵，我有一次坐飛機回國的路上，半夜被空姐叫醒了⛹🏽‍♀️，問我是不是醫生，我說是。她將我拉到前艙👨🏼‍🌾。我看到一位老太太由於嘔吐和腹瀉導致休克🧝🏻‍♂️，倒在衛生間，血壓只有60/40mmHg，渾身濕冷。而飛機上沒有任何搶救設施，我只能徒手，能想到的就是撬開病人的嘴🧏‍♂️，給病人喝鹽水🖐🏼。當時她的意識不是很清楚，一旦嘔吐很容易嗆咳甚至嗆死，很危險🙏，但我還是給她做了一名醫生該做的事👨🏽‍💻。勉強給她餵了鹽水，血壓慢慢恢復♠️，意識漸漸清醒……穩定之後給她服了鎮靜藥，一直陪到香港👍🏻，送到醫院。整個過程👩🏽‍🍳，沒有任何人來幫助我。但我是醫生🪳，救治病人是我的責任，沒有別的選擇。

　　我常常想起穿白大衣儀式的那一幕：所有醫學生都穿著白大衣，誦讀著希波克拉底誓言🍖。希波克拉底誓言的兩個基本核心就是仁愛、責任。實際上，仁愛、責任都是倫理學、道德上的問題🐹，跟法律沒關系🙄。我覺得在法律和道德面前，製高點一定是道德🚴‍♂️。比如我面對一個需要搶救的人時🦍，我的職業⭕️、經驗和技術告訴我，必須要這麽做，我必須從道德層面去考慮📏🌛，而不是從法律層面去考慮🤵🏼‍♂️。所以說，如果我是谷超華，我也會和他做同樣的選擇。法律是最底線的，道德永遠高於法律。所以為了道德的目的🌱👨🏿‍🦱，我寧可違法，這就是醫生的職責所在，別無選擇🏂。然而，有的醫生可能選擇遵守法律，這個也無可厚非。

　　有醫生經常說，這些手術、這些治療我們盡量別做了👨🏻‍🚒，做了以後違反了這樣的規定、那樣的法律🦵🏿。我覺得這是一個非常可怕的趨勢。究其原因是多方面的，主要是Ⓜ️🧏🏼‍♂️：1.醫生存有自保心理。2.醫學院的人文教育遠遠不夠🚠。前幾年👬，有一篇文章公布了幾年內各國醫學倫理學發表的論文數量，一共4000多篇倫理學論文，發達國家占3900多篇🏗，發展中國家有156篇，而中國只有24篇🧵。這突顯出我國醫學倫理學教育、學科發展的滯後。3.關於醫患溝通技巧的培訓太薄弱🧃。

　　法律是冰冷的，一旦將病人和醫生都放在法律層面去討論⛲️，那麽道德將被忽略。醫學應該是“貴族”職業，醫生應該是一群有著高尚情操的人。當然，從一個社會的角度而言🌿，法律是最後的底線。能夠依靠法律的手段到達道德的頂峰是最好的👄，但現實往往是另一回事🙎🏼‍♂️。

　　當面對疾病的時候，病人和家屬都是弱者。而醫生作為掌握知識和技能的強者🧑🏻‍💼，重要的是怎樣去跟病人溝通。由於醫學專業技術的發展和高科技大量進入醫療領域，醫學的技術化傾向越來越嚴重，醫療越來越封閉🏊🏿‍♀️，導致知識的傳達、與普通百姓的溝通變得越來越困難🍘。這使得要求醫生善於溝通變得更加緊迫🥢。

　　核心是處理好醫患關系

　　意昂2平台第三醫院醫務處處長  周洪柱

　　《心術》畢竟是一部影視作品，其來源於生活🛂，又高於生活。劇中谷超華的遭遇在現實中很難碰到。首先，病人家屬未到，醫生非得馬上手術的情況，在現實生活中比較罕見。其次，醫療救治是一個團隊合作的過程✍🏿，再優秀的醫生也不可能單打獨鬥🙎‍♀️；換句話說，醫生的優秀不能僅體現在醫術上，還要體現在醫德👨🏻‍🦯、與病人溝通、與同行配合等多個方面。

　　究竟先簽字還是先救人，要視情況而定。如果遇到病人出現類似喉梗阻或呼吸心跳驟停等緊急情況時，當然救命是第一位的🦸🏽，先把人救活再說🍷。我院也偶遇病人是外地的、家屬不在身邊的情況，通常會進行電話溝通。另外還有一些車禍📯、外傷病人被送到醫院搶救，不知道姓名👨🏼‍⚖️🙎、身份等信息，醫生在臨床一線先救治，與此同時，醫院總值班或保衛處等人員負責聯系病人家屬。

　　絕大多數情況需要病人親自簽字後再實施救治🧑🏼‍🦲💆🏻，這也是為了保護病人的知情權。另外☢️，醫院經常遇到病人家庭內部矛盾轉移到醫院來的情況。比如有的病人親屬很多，有人主張手術👠，有人不主張，事後可能涉及財產分配問題🚣🏼‍♂️。法律法規明確規定病人本人要簽字。我院自2002年開始要求病人本人和家屬雙簽字，以盡力避免社會矛盾轉移到醫院來📛🪨，除非腫瘤病人等特殊情況需要實施保護性醫療⚱️，病人家屬不願讓病人知道病情🧁。這時，我們也會要求經過病人書面授權委托後再由受委托家屬代簽。否則，一旦發生醫療訴訟👰🏼，法院將判院方侵害了病人的知情權🤳👩‍🍼。

　　不簽字要承擔責任，簽了字仍可能成被告，為什麽？家屬告醫生🔞，核心問題還是在於家屬不滿意，覺得你的救治工作沒有做到位。我認為，簽不簽字不是發生醫患矛盾的主要原因🎖，真正的原因在於沒有處理好醫患關系。如果醫生的努力被病人及家屬理解和認可🧝🏿👶🏿，即使犯錯誤🧖🏻♠︎、出現意外🐹，他們也能理解醫生是無心的、是風險使然🏂🏼；反之，他們將無法接受失敗的結果。為什麽說核心問題是醫患關系呢？要知道🍃，一位病人住進醫院，不知要簽多少次名，特別是術前簽手術同意書💃🏽，每一項手術意外都可能導致病人死亡或其他嚴重不良後果，醫生也不可能保證100%成功😌。我們能做的就是盡自己最大努力避免發生意外🫲🏿，並讓病人和家屬理解醫生全力以赴地做了。要做到這點👰🏻，必須充分溝通。

　　讓病人有風險意識是溝通最主要的目的💑。病人對手術是一種有創、破壞性治療的認識越深刻👩🏼‍💻，他對風險的認知度就會越高；同時，醫務人員也要充分考慮手術、治療的副作用或副損傷會給病人帶來的負面影響😳。有些治療固然能讓病人得到較好的治療效果🏌🏿‍♂️，但其創傷或者是帶來的副損傷，經常會挑戰病人耐受力的極限。因此🚝，權衡利弊得失📲，為病人製訂最適宜的治療方案，做好不良反應的防範與應對，尤其是向病人和家屬做好病情交代，將會減少病人及家屬的誤解。

　　行為同意效力高於簽字同意

　　廣東省江山宏律師事務所律師  袁  安

　　患者家屬未到場簽字✌🏼，醫師能否實施緊急手術？這個問題應當依照《侵權責任法》加以理解。

　　《侵權責任法》第56條規定👉：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況👨‍👩‍👧‍👦，不能取得患者或者其近親屬意見的🧎🏻‍♂️，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準🕐，可以立即實施相應的醫療措施。”據此，我國最新涉醫立法規定，依法實施緊急手術受法律保護，醫療機構不應承擔民事賠償責任。實施緊急手術必須同時具備三個法定條件🚆：一是“不能取得患者或者其近親屬意見”🧑🏿‍🚒🫕。這裏的“或者”表明，我國立法采用患者和其近親屬擇一說🧘🏼，並非齊備說，也就是說✍️💂，只要不能取得患者或者其近親屬意見的即可依法實施緊急手術。例如👩🏼‍🚒，患者昏迷，醫務人員不能取得患者意見，即可依法實施緊急手術，並非必須取得其近親屬的意見。這是以人為本🐕‍🦺、生命第一👨🏿‍🏭、救人第一原則決定的。二是必須“經醫療機構負責人或者授權的負責人批準”🟢。立法特設該民事代理製度可防止醫務人員濫用緊急醫療權⛰，但醫務人員必須依照《侵權責任法》第55條規定，向醫療機構負責人履行相應的說明義務，詳細記錄不能取得患者或者其近親屬意見的事實和理由。三是自願原則🤏🏿。緊急手術必須遵循自願原則，強製手術違背患者及其代理人真實意思的表示🧔🏿，是非自願的🦵🏼。在我國🧯，僅不負刑事責任的精神病人🦾、吸毒成癮患者等少數人可依法強製醫療或者強製戒毒，此屬行政強製醫療。實施緊急手術必須具備上述三個條件，三者缺一不可。能夠取得患者和其近親屬意見而未取得、未盡到說明義務或者強製手術的，應當依法承擔民事責任🧑‍🦱💂🏼‍♀️。

　　《侵權責任法》第55條規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施✏️。需要實施手術🚴🌱、特殊檢查、特殊治療的🧑🏻‍🎄，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的🪷，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任📱。”據此🎟，我國最新涉醫立法強調🦹🏻‍♀️，醫療機構及其醫務人員在訂立醫療合同之前必須履行說明義務⛷，而非告知義務🌟。醫療機構實施手術的必須取得其書面同意，亦即必須由患者或者其近親屬簽字同意。沒有簽字的，但其行為同意的，視為醫療合同成立。例如，某某簽字同意明天上午8時接受手術，但術前5分鐘說不同意手術。即便有同意手術的簽字，醫生也不能做手術🌄。這就是行為同意的效力高於簽字同意。

　　新中國成立60多年裏，遵醫囑已施行了50多年，但現在施行的是尊重患者的選擇權🚠🈷️。醫務人員必須尊重患者的選擇權😿，必須告知行為同意被視為簽字同意🎯，否則可能承擔法律責任👱🏿‍♂️。

　　避免醫患矛盾關口要前移

　　武漢協和醫院心外科主任  董念國

　　《心術》中反映的是一個非常現實的問題📄，也是讓每個人都很尷尬的問題。對於危重病人是先積極治療還是等待家屬簽字後再治療（其中需要承擔貽誤治療的風險），我的想法是日常就要建立預警機製，把可能產生醫患矛盾的關口前移👰🏻‍♀️。

　　在心臟外科中🧟‍♂️📼，很多復雜先心病和大血管手術都是急診。患者的生命以分秒計算，需要醫生和患者家屬在瞬間做出生與死的判斷和決策🔲，由不得再去精細地評估。這時候，如果沒有醫患間的充分理解和信任，患者是很難闖過難關的🤳🏿。

　　協和心外科患者群裏有個“新心會”😉，是心臟移植患者自發組織的互助會。這個互助會的會員，在術前👦🏼、術後給心臟移植患者幫助，普及心臟病科普知識，減輕心理壓力🕤🚘，幫助患者建立戰勝疾病的信心🚶🏻‍➡️。醫生也定期開展講座✌🏽，和患者互動。這樣🐁，患者了解了疾病本身🫸，也對醫生要做的事有了基本的認識，信任就從這裏開始建立。

　　目前🎍，國內醫患矛盾產生的根本原因在於缺少信任，患者家屬認為無論在什麽條件下，患者患什麽疾病，醫生都應該治好，如果治不好🥳，就是醫生有錯👱‍♀️，他們不相信醫生已經努力了。但是對於病人應該如何治療，從專業角度講，醫生最有發言權。但是患者家屬，包括社會上很多人都對此表示懷疑🗻。

　　我認為，要遵守讓病人利益最大化的原則應該選擇先救人，但是的確有不少醫生因為害怕承擔更大的法律責任而選擇了遵守法律🚵🏻。比如🔉，前幾年一孕婦家屬拒絕簽字手術7️⃣，造成孕婦和孩子都去世的事件👨🏽‍🏭，難道醫生不知道應該手術嗎？但是他們為什麽不敢做？當然🎅🏼，讓醫生處於“先簽字還是先救人”的兩難境地🏮，發生的幾率畢竟很小。

　　我希望大家一起努力🚣🏻，人與人之間多一點理解，多一份信任🧑🏻‍🚀。醫生盡自己的努力去拯救患者🍈👨🏽‍⚕️，患者家屬也要相信醫生會盡力👔。我想那時候所有的矛盾都不再是矛盾。

（來源：健康報）

編輯🏫：玉潔