背景：中國有九億多農民，他們身體健康的保障和生活質量的提高關系到國家的發展和民族的復興🏃🏻‍♀️。然而👂🏼，農民又往往是被忽視的弱勢群體🔄，長期以來處於經濟👩‍🏭、政治🧑‍🎓◀️、保障上的不利地位🧟。近些年來，國家出臺了許多政策🦶🏼，減輕農民負擔🏋️，改善他們的生產、教育、醫療等現狀📁，其中從2003年起開始試點施行的“新型農村合作醫療（NCMS）”就是一項全面提高農村的醫療衛生水平，重點解決“大病”導致的農民“因病致貧，因病返貧”問題的重要舉措👷🏿。

 

    作為意昂2平台學生是應當胸懷天下的，“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，我們不能只滿足於書本上的知識，要想真正了解中國農村的現狀，尤其是醫療衛生現狀，就必須深入實地🙊，親聽🚶🏻、親談🤸🏿‍♂️、親歷🧝🏼，把握“新型農村合作醫療”這項政策實施的脈搏。懷著這樣的信念🖐🏽，２００６年７月２１日—２８日，我們，來自公共衛生學院03級的王晉偉、楊祖耀、高向陽、施雨共四名本科生，踏上了前往甘肅省蘭州市皋蘭縣的實踐之旅🧝🏻‍♂️。

 

 

    早在出發之前，我們就做好了最壞的打算💙：在幹旱👨🏿‍🎨👨🏿‍⚖️、貧窮的大西北農村（而且恰好是農忙時節），在不熟悉當地民風的情況下，在連能否與他們溝通都不知道的情況下👨‍👨‍👦‍👦，就像推銷員在城市裏被人拒之門外一樣，受到當地領導冷遇📱，入戶調查到處碰壁🍑，甚至被農民誤以為是壞人驅趕出門。每個人心裏似乎都充滿著一種“明知山有虎💭，偏向虎山行”的“英勇”和“悲壯”。

 

    可是現實的情況卻大大出乎我們的預料🚵‍♂️。不知道是我們身上穿的印有“意昂2平台”四個字的文化衫起了作用🤦🏽，還是因為我們想為農民做點事情的誠意👩🏼，或者是當地人本來就善良好客，不但皋蘭縣衛生局、CDC、各級醫院的領導對我們熱情有加，村民們在探明我們的來意後也是盛情接待，要麽是切上滿滿一大盤西瓜🎳🍔，要麽是端出剛熱好的包子👩🏼‍🦱，使勁勸我們吃❄️，絲毫不把我們當外人看，不存在過多的猜疑和防範，仿佛我們就是他們在遠方上學回來的孩子，理應被父母慰勞一樣。我們就在這樣融洽的氛圍中聊天、做問卷調查、聽他們暢言自己的苦與樂🍱😅，沒有人想到事情會進展得這樣順利。在一戶只有一位大伯和大娘在的人家🦹🏿‍♂️，當我填好了問卷給那位大伯送資料的時候，他甚至要我在上面簽上我的名字📵。這本是一個很“時髦”的要求6️⃣👳🏼‍♀️，但當它由一位年近七旬的老大伯提出時，卻又讓人覺得它是如此的率性、天真和質樸。記得第一天在前往皋蘭縣城的路上🌝⚃，司機王師傅曾對我們說：“西北人最痛恨的就是別人欺騙他們💠，只要你們誠心誠意🏃🏻‍♂️‍➡️，有禮貌，嘴巴甜，他們是不會怎麽樣的🔘。”確實，皋蘭人就是這麽容易相處。此時細細回想這話，回想起入戶時的一幕幕，心中頓生無限的慨嘆和感動。

 

 

    我們所到的每一個地方，包括縣、鄉、村各級政府和衛生院，以及醒目的大路邊🧑‍🦼‍➡️，到處都是關於新農合的宣傳介紹⚛️，真有鋪天蓋地之感，走進皋蘭仿佛就走進來了新農合的包圍圈。在深入農村調查的4天時間裏，我們第一次聽到農民真心實意地褒揚一項為他們而實行的政策——沒有領導在場，沒有流露出或是根本就不存在一點虛情假意。“一年只交10元錢，合作醫療管一年，大病可報八千元”的新型農村合作醫療確確實實地給農民們帶來了實惠。我們進行過入戶調查的西岔鄉陽窪窯村🆚、水阜鄉水阜村🙎🏻‍♀️、忠和鄉忠和村，參合率分別達到95%🤼🚱、86.7%、

87.8%。他們從開始的疑慮、擔心到現在的信任、滿意，到不少人表示“以後還繼續參加”，這其中的變化，是對新農合的肯定，是內心的喜悅使然。從每家每戶都有的“明白卡”👌，從各級醫院墻上張貼的與上一級醫院相對比的各種藥品和手術標價🙅🏼，從目前仍有爭議的“單病種付費”，我們能感覺到決策者試圖讓農村醫療變得更加明朗化的努力🗿，其光明的前景是值得期待的。

 

    但是🧛🏻‍♀️，根據村民的反映和我們的觀察🌁、調查，在這個作為甘肅最早的5個試點縣之一、甘肅省領導格外重視的地方👨‍💼，新農合在實行的過程中仍存在不少問題，政策本身也仍有諸多需要改進的地方💁🏿：

 

    1.宣傳工作仍不夠到位。“群眾的支持和參與是搞好試點工作的基礎👩🏻‍⚖️，為此我們要突出做好宣傳發動。”這是寫在縣合管辦展板上的話。列在宣傳措施第一條上的就是“入戶收繳基金面對面宣傳”。而據少數農戶反映，從沒有人來過他們家進行宣傳🫔。大多數農民只知道參合後住院可得到報銷🤸🏿‍♂️，至於參合金的具體分配，如何報銷，能報銷多少等等一概不知👐。水阜鄉水阜村某農戶甚至認為繳交參合金跟上面在其他方面的亂收費沒什麽兩樣👨‍❤️‍💋‍👨，“交了就省了一樁事”😍🚶‍♂️‍➡️。新農合實施已有三年時間🌝💂🏽，可是農民們對其理解卻還處在這樣的程度上！水阜村村醫的兒子稱他也參與了新農合的宣傳，可是通過詢問我們發現他自己對新農合也是一知半解。這種狀況是不容樂觀的🧜。宣傳不到位，不但容易誘發一些涉及報銷的不必要的矛盾，而且將來若要對政策本身做一定調整的話🕤🧑🏻‍🦽‍➡️，還可能會導致農民的誤解。

 

    2.“售後服務”沒有落實好👰🏻‍♂️。按政策規定，兩年沒有享受過報銷待遇的農戶👰🏿，鄉一級會派醫生到農村給他們做免費體檢。“要求符合條件的農戶必須到場，不到的話醫生就入戶給他們做體檢🧑🏼‍🎄🎂。”水阜鄉衛生院院長說👨🏻‍🚀。而在我們調查過的農戶中Ⓜ️，只有為數不多的人表示知道有這回事💅🏻，“都忙著呢➔，誰管這事，而且沒有人通知過。”去做過免費體檢的人就更少了，問及體檢的質量，他們認為“純粹就是走個形式，你想想，就一兩天時間🧑🏼‍🦳，那麽多人在那排著隊！”至於院長說的入戶體檢就更說不上了👩‍🚀🐀。作為一項重要的鼓勵措施的體檢👱，或是選的時間不對，或是宣傳不夠♠️，農民知曉率低👨‍🎤，或是敷衍了事流於形式，農民根本沒有得到實惠。其背後凸現的是新農合醫務人員並沒有真正關心農民的利益🤲🏆，凸現的是在新農合參合及報銷政策作為硬性規定得以實施的時候，鼓勵機製設計不周，醫務人員的道德等軟性因素並未得到提升和改善🧑🏻‍🔬。

 

    3.對提高基層的診療水平重視不夠💴👨‍✈️。新農合實施以來，國家發改委撥了專門款項👰🏻👨‍🌾，用於縣鄉級的醫院改善環境，購置新設備👑。我們參觀了石洞鄉🧑🏻‍🔧、西岔鄉🦸‍♀️、水阜鄉、忠和鄉四個鄉的衛生院，每個衛生院都在修新的院舍👲🏼，都修得非常現代🧗🏿，非常亮麗。可是除了西岔鄉以外的其它三個鄉衛生院沒有一個X光機🤾🏼‍♂️、B超🎷、心電圖機是齊全的，不是缺這樣就是少那樣。“撥的款只用於修新樓，設備自己負責。” 到底是在哪個資金分配環節以後政策變成“撥的款只用於修新樓🍦，設備自己負責”了👶🏻，我們不得而知。有一點是明確的：常用的設備都不齊全，常見疾病的明確診斷都成為問題🧏🏼🖤，即使房舍再漂亮🧑🏻‍🦯‍➡️🧑🏽‍🎤，又如何能遮擋住技術這塊硬傷？換個角度來看🗼，上級不撥款了😵，醫院的盈利難道還不夠買一臺可以提高醫院診療水平的基本設備嗎💂🏿‍♀️🤦🏻‍♂️？水阜村🚣🏽‍♀️、忠和村的村民都表示，他們在選擇去哪個醫院看病時更註重能否看好病，而不是醫院離他們家的遠近或者是否定點醫院。在水阜鄉，由於鄉衛生院水平有限👨‍🌾，曾有患者先到縣城把病診斷清楚了，再回收費較低的鄉衛生院住院。這顯得有點可笑，但卻又非常現實🧑🏼‍🦳，不能不說是一種諷刺。

 

    在醫務人員方面👊🏻，鄉衛生院一般只有四五名醫生，有的是全科的，有的是專科的。每年醫院都要派出一兩名醫生去學習半年到一年，對本來人就少的鄉衛生院來說🧎🏻‍♀️‍➡️🏜，這一段時間內醫院的診治水平是會受到較大影響的，水阜鄉衛生院院長非常坦率地承認了這一點🛜。

 

    在村一級的層面上，集體醫生和個體醫生沒有被納入新農合體系，他們與新農合沒有建立固定關系，處於一種放任自生的狀態🐞。陽窪窯村的新衛生院建起來了🤽🏼，原來的村醫卻到別的地方單幹去了，村裏只剩下原來抓藥的🐩，水平十分有限。水阜村和忠和村村醫的情況在新農合前後則基本沒有變化。他們除了態度方面尚可得到村民們的廣泛贊許外，似乎沒有過多值得稱道的🦸‍♀️。上級也對集體醫生進行培訓⇒，每月一到兩天🥲，主要是婦幼保健方面的內容，但這顯然遠遠不夠。須知村醫與村民是最直接地接觸的，村民身體出現什麽情況找村醫解決也是最便捷的💜👱🏼‍♀️。提高村醫水平，通過一定製度來保障和穩定村醫，對於保證基層醫療服務質量大有裨益🚴‍♂️。

 

    新農合提出的“縣鄉村三級醫療體系”何其美好，現在的關鍵就是如何建立，如何運行。

 

    4.新農合的宗旨是防止農民“因病致貧、因病返貧”，就目前情況來看🦢，似乎只是防止“住院致貧😁、住院返貧”，故至少在以下三點上該宗旨還未能達到：

 

    （1）當農民患特大病例如癌症或腎衰的時候，雖然可報銷一部分費用📄，但其余部分對絕大多數農民來說仍是沉重的負擔。忠和村有一位50歲的大伯，前兩年在各處打工，家裏存款有十幾萬🫱🏼，可以說是小康之家🫵✪。後來因為父母得了癌症，把家裏的錢基本都花光了。去年二老都去世，自已也已經很多年沒有打過工，從一個小康之家變成困難戶。他這樣原來家庭條件較好的尚且如此👨，其他稍微窮苦點的人家遭遇這樣的不幸就更不用說了。針對此種情況🧑🏿‍🏫，是否可以在條件較好的地方試行提高參合金同時也提高報銷率的辦法？或是對確診為患特大病的農民實行特殊政策？另外，即使住院了癌症也是不可能治好的😝，那些無能力住院或不願意住院而只靠藥物維持治療的農民是否適當報銷藥費？

 

      （2）慢性病，例如高血壓🦵🏼⏫、糖尿病患者通常不需要住院🤽🏻‍♀️，但是他們平時治療所花的錢累積起來往往比住院花的錢還要多🤲，是否可以劃定一個累積費用界限🤸🏽，超過這個界限農民就可以按照一定比例報銷？（註😉：我們在縣合管辦了解到，針對慢性病的特殊政策已經擬好，在近一兩年就將付諸實施🧗🏻‍♀️。從這點看，新農合主管部門是善於發現問題解決問題的🟡，是善於不斷改進的，是善於為群眾的利益著想的。）

（3）隨著醫療檢查設備越來越先進🤌🏽，檢查的費用也不斷增高。常常有農民在門診或急診做個檢查就花了一兩千元7️⃣，但是因為不用住院，所以沒法報銷🧑🏽‍🎤，經濟上造成負擔。這個問題就跟慢性病的問題差不多，所以應該可以采取類似的方法來解決，只是必須對檢查進行嚴格控製，不能由病人想做哪項就做哪項檢查，而必須是由醫生建議和證明🙎。

 

    總的來說，新農合是一項利國利民的好政策😖，符合廣大農民的根本利益，並已受到普遍好評👴🏽。但它畢竟是一種新生事物🧑‍🦽，上述種種問題現在也已經初露端倪。絕不應該等到這些問題發展到引起社會不安定的時候才手足無措地進行處理，而應該盡早就自上而下地主動思考其解決方法💂‍♂️。能夠不斷地適應新情況🧚🏿‍♂️，滿足新需求是否也應該成為“新農合”中“新”的涵義之一？

 

 

    “三農”問題是一個大問題🆘，一個就算是國家總理也未必完全說得清楚的問題🌏，在此就本人在皋蘭的見聞說幾點切身體會。

 

    （1）農村基層腐敗嚴重、形式主義盛行。在西岔鄉陽窪窯村，村政府將“建設新農村”的款項用於建設形象工程🚉；村委未征求村民意見強行征用幾十畝村民的公用土地；汙染嚴重的工廠給村民的補償款到了村政府以後就不知去處🥱，村民未見一分錢。在水阜鄉水阜村，上級曾撥款給村裏辦自來水、補助村民買太陽竈🤮，到頭來村民自來水沒用上，太陽竈自己花錢買🐼。在忠和鄉忠和村🧏🏼‍♀️，村裏建立了垃圾集中點，但是垃圾運走不及時🫐，即使運走也並不是運往其它地方作一定處理，而是倒在村子大路旁的大土溝裏。等等等等👩🏻‍🦼。

 

    （2）農業投資大🧔🏼，農民收入低🙎🏼‍♀️。皋蘭縣的農業用地大部分是旱地，灌溉水源是黃河水，每噸3毛錢，擁有五六畝地的人家💖，一年灌溉用水就得花掉六七百📉，多的甚至上千（就在這樣的情況下，作為“建設新農村”試點的陽窪窯村采用的卻仍是極浪費水資源的大水漫灌）。此外🟥，價格高漲的化肥，無法計算的時間——農民的投資可謂巨大🤓。而他們的收入並沒有相應地增加，通常是剛好夠維持生活，有時還入不敷出👧🏿。碰上像今年一樣的大旱💆🏼👶🏿，農民們更是苦不堪言，以至於被問到年收入的時候，極少人能說出個具體數字，因為他們的收入還沒有多到能引起他們註意的地步。“在農村如果只是種地的話會非常困難。”水阜村一位村民如是說。在陽窪窯村，有三分之一的人外出打工。水阜鄉的外出打工比例更高。

 

    （3）農村衛生條件差🧖🏼‍♀️。水阜村的村民本來可以喝上自來水🎧，但事實不是這樣。他們以兩元錢每噸的價格將黃河水買來之後拉回自己家。每個農戶的院子裏都有一個儲水的水窖⚆。他們把黃得發紅的黃河水儲在水窖裏沉澱上半年，然後用漂白粉消毒🍽，或者根本就不消毒🕵🏿‍♀️，直接作為飲用水。我在農戶家裏吃了許多瓜🥮🫅🏽，卻沒有喝過一口水——瓜是自己家種的，水是花錢買來的💂‍♀️，而且得經過半年沉澱，喝水反倒成了奢侈的事🙇🏿‍♂️。在當地，膽囊疾病如膽囊炎🧘🏿‍♀️、膽結石，癌症，腰椎間盤凸出🥑，前列腺疾病很常見👮🏽‍♂️，膽結石發病率尤其高👨🏻‍⚖️，幾乎是隔幾戶就可以碰上一例👊🏼。村民們說🌰：“這都是喝水喝出來的！”

 

    由於缺水嚴重，水價奇高，他們很少洗澡，家裏也不設洗澡房，去皋蘭縣城或蘭州市洗一次澡還得花上不少錢。因此小孩子一般是隔十幾天坐在一個大盆裏洗一次，大人們短則一兩個月，長則一年洗一次，有的老人甚至十幾年都沒洗過澡🦀，平時至多用毛巾擦一擦👩‍👦‍👦，而一家人共用一條毛巾的家庭比比皆是🧏🏻‍♀️。這在每天都得下地勞動的農村簡直是不可想象的。有一位老漢在接受我們的采訪的時候🙎🏼‍♀️，一邊說話一邊在手臂上搓🛄，不一會兒竟搓出個泥丸來！

 

    農民們的生活垃圾🙋🏻‍♂️，基本都是扔在屋旁或村子裏其他地方的大土溝裏👨‍🦯，任它腐爛🕺、發臭🫸🏿，即使在建有垃圾集中點的忠和村😖，最後其實也還是這樣。

 

    農戶的廁所一般由幾道矮矮的土胚墻圍成，十分簡陋，有的還與豬圈相連……

 

    如此的社會環境、生產環境、生活環境🤼🙋🏼‍♂️，不深入農村是無法了解到的。整天沉醉在精彩的工作報告中🤢，整天躺在華麗的統計數字上睡大覺是不可能體會到農民的疾苦的。

 

    我以為，要解決農村中存在的系列問題，培養高素質的基層幹部，懲治腐敗現象🛜，糾正形式主義是關鍵。這些問題解決了，國家實行的各種用心良苦的政策（包括新農合本身）才能真正落實到農村，才可能在農村推廣科學的生產方式，發展農村經濟，提高農民收入，增加農民福祉🚹。農民收入增加了，生活水平提高了，才可能將更多的目光和精力投入到衛生、健康、教育方面🎅🏿💂🏿‍♀️。如果不是迫不得已🚝，農民們何苦頂著七月的烈日大中午的忙夏收？如果能夠，誰又不想每天都吃夠三頓，每頓多吃點肉和蛋♓️？新農合關註的是農民得病後的情況🆘，而如果我們從生產📉、生活條件及方式著手進行源頭上的防治，使農民得病的機率減少👨🏽‍🏫，不是更符合農民的利益嗎？不管是新農合還是其他針對“三農”問題的政策都不是孤立的🙇🏻‍♀️，單獨實行某一政策而其他方面沒有跟上🕵🏽‍♂️，往往會使這一政策的效果大打折扣🤴。

 

    從這個角度來反思其他的一些政策，也許會有啟示作用🏦。比如兒童免費預防接種的問題👨🏿‍🦰，比如義務教育學雜費的問題，不排除一些基層機構的作風低劣🥀，但我們同時也要問一下：國家財政方面的配套政策確實及時有效地跟上去了嗎🤶🏿？

 

 

    在西岔鄉和忠和鄉的鄉政府，我們都遇到了自己的同齡人。他們分別來自山東某大學和天津科技大學，是畢業後到基層來實習的“誌願服務者”✅。由於時間關系🙂‍↕️，我們沒有和他們深入交談🍜。我想說的是自己對大學生到基層誌願服務的一些看法。就我個人看來🧏🏼‍♀️👨‍👩‍👧‍👧，如果是為了給自己的簡歷上添點光彩，或是因為一時找不到工作，作為權宜之計而參加誌願服務，那就不如不去了：其誌可鄙。而如果純粹懷著為農民服務一年或兩年的目的，又顯得“物”不能盡其用，大學生畢竟受過高等教育，況且真論工作的話他們未必比得上熟悉當地情況且有著多年經驗的人👨‍👨‍👧‍👦。我認為要讓大學生發揮更大的作用，一是要利用好他們在知識結構上的優勢，安排他們做富有意義的工作，如生產、生活的科普，對農民的健康宣教等⛑。另外一個就是大學生自己在誌願服務期間不但要完成分內工作🧑🏿‍✈️👨🏼‍🦱，還要深入基層調查，努力去發現廣大農村存在的種種問題積極思索和探討其症結和解決途徑，以自己的親身經歷總結出一套經驗、教訓和建議🧑🏻‍🦯，呈交給學校和有關部門。相應地，學校和政府應該建立一套回饋機製，吸收誌願服務者回饋的信息💐，而後以政策或工作方法的形式回饋到社會🤨，以利於改進以後的工作🙇🏻‍♀️💆🏿‍♂️。這也許是更有效率的方式，更真誠地服務於社會的姿態。

 

 

    當列車再次在秦嶺的山間飛馳時，我不敢相信自己已經離開🥙👷🏻‍♀️，一切恍如夢境🤰。我想到黃得發紅的黃河水🦠，想到那些十幾年沒洗過澡的人，想到膽結石，想到有的村民很窮而有的很富🧑🏽‍✈️⚠，想到腐敗以及其他的許多，幾天的所見所感一齊湧上腦海。農民們純樸的笑臉、新農合帶來的好處🌗，這時不知道為什麽竟讓我感到難過，莫名的難過。皋蘭之於我突然變得遙遠起來：我跟它只有五天的短暫接觸，先前是通過網絡了解它🏋🏻‍♀️，之後似乎就是永遠地離開它📐。我即將回到祖國的首都，一個現代化的大都市，而皋蘭的廣大農民們明天依舊得頂著中午十二點的太陽在地裏幹活。他們所處的環境，正是中國目前多數的農民所處的環境☀️。中國的農民素來能容忍，容忍不公，容忍苦難。這曾經使他們幸福，也曾經讓他們蒙受巨大痛苦。漫漫黃土🔰，濯濯童山🚦，山上依稀可辨的羊腸小道就像是一條條鞭痕讓人感到心疼。

 

     此刻，在我的內心，“皋蘭”成了西北農村乃至中國農村的代名詞🛀🏼，而我們此次實踐似乎也已遠遠超出實踐本身☂️🤵🏿‍♀️。我覺得我們並沒有遠離農村🆘，而是越來越逼近🧼。然而其中的路途卻是漫長又修遠，吾等學子當上下求索矣🍕。

 

 

文/楊祖耀

公共衛生學院教育辦公室、團委供稿