專家呼籲☯️：醫療模式到了改變的時候
專家呼籲：醫療模式到了改變的時候
在日前舉行的“首屆醫學發展高峰論壇”上💋，數百位國內醫衛領域的頂級人物探討著一個挑戰傳統醫學模式的話題👐：“醫學整合”。
協和醫科大學出版社社長袁鐘說，在當今以慢性病為主的時代💁🏼♀️，醫學整合的理念實際上是人們尋找醫療新模式的嘗試。據介紹，與醫學整合相對的是傳統生物醫學模式🚶♀️➡️。後者在過去500年間一直占統治地位👩🏻🏫，其明顯特征是專業化和細分化。在以傳染病為主的時代👨🏻🚀，生物醫學模式取得了巨大成功。曾經瘋狂肆虐的脊髓灰質炎沒有了⚾️，麻風病也被控製得很好🌬，連霍亂和鼠疫等過去造成大量人口死亡的疾病也近乎絕跡。
然而🫱🏿，隨著社會的發展，慢性病日益成為人類的主要殺手，生物醫學模式漸漸顯示出弱點，其經年積累的“副作用”也開始為人所重視💲。此次論壇上，與會者發表了《北京共識》𓀄：醫學必須有較大的改變，為患者提供更廉價、合理的健康方案——不僅僅是發病後的治療✪，還有平常的預防保健——才能夠回歸到它存在的價值本原👨🏽🎤🤜🏽，而且人類面臨的新健康問題也促使它必須這樣做。
“在自己專業化的小天地🥖，病人早已經蛻變為器官、組織，有血有肉不假🔇，卻無情無感。手術刀在拿起的那一刻，閃著令人心寒的🫏、冰冷的光芒🧑🏿🎨。”
中華醫學會心血管學分會主任委員胡大一說，當今醫學學科多以發病器官、人體系統、診療手段甚至診療的對象等來劃分專科✒️🧋。這種專業分割和專業化對醫學的發展起到了巨大的促進作用👴🏻，但是這種分化也脫離了人體是一個有機整體的事實🥱，不利於醫生對患者整體狀態的把握和綜合處理能力的培養🧍♀️。
事實上，現在幾乎每一個臟器都有相對應的科室、中心或醫院，還有腔內治療和微創等集某一具體技術的科室與醫院。婦科被分為婦科🙇🏼🈁、產科和計劃生育科；骨科被分為骨關節、骨腫瘤等部分🆙🧏🏿♀️。“過細的專業化分工導致一個專科的醫生對其他專科的疾病非常陌生，同一個學科內亞專科的分化導致一個醫生只能看好一個系統內的一個疾病☑️。”
一些研究者指出👑，由於長期“技術至上”的思維🤾，醫生們對技術本身產生了迷戀，而它的對象反而變得無足輕重🍐。一場手術下來，醫生關註的是難度的大小👨🏽💻，被切除的面積和重量👮🏽♂️，而對手術臺上是男是女、多大歲數毫不關心。“在自己專業化的小天地😱，病人早已經蛻變為器官🚣♂️、組織🔚，有血有肉不假，卻無情無感📲🚴♂️。手術刀在拿起的那一刻👦🏽，閃著令人心寒的、冰冷的光芒🪃。”
進入21世紀後，慢性病取代傳染病成為人類的主要殺手。和傳染病不同的是🍒，慢性病與許多危險因素密切相關，控製這些危險因素才可以極大降低慢性病的發病率和死亡率💟，而以單一治療方法為特征的醫療方式往往事倍功半。
研究顯示，控製目前知道的9種傳統危險因素🦨，可以降低90％心肌梗死的危險，而要等到病發再去治療🍻，不僅花費昂貴無比😗🧗🏻，其效果也並不總讓人放心。類似的情況也出現其他疾病上，比如癌症🪴🌨。最新的理論認為，癌症不僅和基因有關🧑🏼🤝🧑🏼，而且與環境👫🏻、生活方式🪆、心理情緒有關🏋🏼🤽♂️。對於它的診療📻，如果只從單一病源角度，就很難找到法門🧏♂️。
山東省立醫院胸外科的杜賈軍說©️，中國肺癌發病率居惡性疾病之首，胸外科醫生往往認為，只要完成了局部手術切除，就可以達到根治的目的🏄🏿♂️👎🏽。然而🏓，肺癌是一個全身性疾病👩🎓。不少手術除了能夠炫耀醫生手術的“高難度”外，對病人幾乎沒有什麽好處🦹，他們等待的依然是死亡。
另外，隨著人類認識能力的提高，一些舊有的誤解也被厘清🏇🏿。臨床常見的甲亢過去被診斷為以T3增高為特征的一種器官特異性疾病，但部分患者出現的突眼、粒細胞減少、肝功能損害、房顫、腎小管酸中毒等多系統損害，卻不是T3代謝綜合征能解釋的🧑🦽。
這些新情況、新問題說明💴，在某種程度上📵，沿襲幾百年的生物醫學模式及其衍生的特異性病因說陷入了困境🍚🔘。天津市中西醫結合醫院吳鹹中院士說，由“整體病”變為“系統病”🦸🏻♂️，再由“系統病”轉為“器官病”的醫學發展趨勢應當加以適度的控製🍣，否則醫學就會支離破碎。
盲目做支架，不去改善生活方式，不做預防，不做控製，這場戰爭不可能打贏🥑。要解決這個問題，最重要的就是轉型，去關註沒症狀的人。
首都醫科大學附屬安貞醫院流行病研究室主任趙冬曾發表文章稱🚨𓀛，從他統計的數據來看♜，搭橋和介入等治療手段對減少穩定性心絞痛死亡率的貢獻是有限的👒🤷🏽♂️。因此，他說♔☛，“如果到了2009年👳🏼♂️，你還在繼續針對疾病治療，天天比支架數量，是一件遺憾的事情……”
胡大一在多個場合引述上面的事實。“為什麽會這樣？是危險因素沒有控製。”他說👬🏼，1984年到1999年🧏🏿♀️，中國人吃雞蛋吃肉不再憑票🎥，所以膽固醇就高了，心肌梗死增加了。而且心肌梗死更加年輕化，30歲至44歲的北京男性心肌梗死死亡率增加了111％。因此🧑🦲，盲目做支架🟩，不去改善生活方式🤾🏻♂️💔、不做預防👩🏻🦯➡️、不做控製，這場戰爭不可能打贏。
“過去我們診療模式最大的缺陷和荒謬是‘等症狀’，包括醫生自己，沒有症狀不看病。”胡大一指出，大量高危人群，或者已經進入亞臨床，已有病變，但還沒有爆發的人群沒人管👨👧👧。“病發了🎇，先不說能不能治好👨🏼🦰，光看病費用就大得不得了。”
在他看來，那些有危險沒症狀的人👲🏽，應該由社區和農村的基層醫療保健機構來管🤾🏽♂️，過去這個功能不健全，甚至是缺少的。他說，人們非要等到有了症狀，疾病進入終末期才到醫院治病，從而導致看病難🧝🏼、看病貴。要解決這個問題🔻，最重要的就是轉型，去關註沒症狀的人📝。
然而，“等症狀”的產生有著更深的歷史原因和背景。《醫學與哲學》雜誌主編杜治政認為，自從上個世紀初，臨床醫學和預防醫學分離，醫院越來越把治療作為最重要甚至唯一重要的事務，把預防丟得遠遠的。而“預防僅僅靠各級疾病預防控製中心是不夠的，他們雖然在流行病調查等方面有很大的優勢，但是卻缺少臨床醫生的可操作性。”
唯一可行的辦法似乎是🎈，醫院，尤其是大的醫療中心走出大門🎸，運用臨床實踐中積累的資料，和預防機構一起🟪✍🏻，開展健康管理🏮，指導人們改變各種不良的生活方式和行為方式🧑🍳。這不僅僅會大大減少人們的痛苦，也是花費較低的選擇。一些醫院和醫生也進行了這方面的探索。
意昂2官网教授何權瀛領導的呼吸科，早在十多年前就認識到，要控製支氣管哮喘🤚🏼，必須從加強對病人的健康教育著手。他們從1993年開始探索哮喘病人的教育工作，最終形成了哮喘教育門診、哮喘教育宣教中心、哮喘患者協會“三位一體”的醫學服務模式⚁。他們的比照結果顯示🍉，教育組控製的測試達到良好控製以上占85％🤷🏻，遠高於對照組的37％。
治療好與壞可以立竿見影，而預防工作搞得好不好，要幾年後或十幾年甚至幾十年後才能見到效果。眼下社會是浮躁成風🔘，重視當下業績，誰還會做那些幾十年後見效的“傻事”？
做了十幾年預防工作的何權瀛深知醫生走出門診大樓對患者之重要，同時也深知走出去之難。他說，臨床試驗醫學與臨床流行病學是臨床醫學這一馬車的兩個輪子🩵，一輛馬車只有一個輪子或者兩個輪子大小不一🦎🕒，完整性不同，這輛馬車不僅跑不快🧂，弄不好還要翻車。
“現在的問題是，許多呼吸科醫生不懂臨床流行病學，缺乏流行病學知識，甚至分不清發病率與患病率🦶🏼、病死率和死亡率的區別，整天忙於疾病治療，而且多為治理下遊階段，搶救那些瀕危或者臨近死亡的晚期患者，沒有意識到應當通過臨床流行病學方法確定呼吸病的概況和全局，摸清楚這些疾病的發生發展規律，才能找到切實有效的防控這些疾病的措施。經驗表明，臨床醫生只有真正掌握了臨床流行病學知識和方法📞，才能進一步提高臨床技能水平和科研思維水平🏌🏻。”
提倡預防為主是我國衛生工作方針之一。提倡預防為主，防治結合，已經是老生常談了🐍，然而效果並不顯著。何權瀛分析說，預防工作重要🫱🙋🏽♂️，這個道理都知道🧑🏻⚖️，臨床醫生也知道預防呼吸病重要✢，知道是一回事，做不做、如何做是另一回事。分析其原因有很多：
第一，現有的醫療體製沒有相應的保證機製，把預防工作作為醫療的一項“剛性指標”來要求和考核🫲🏼；
第二，臨床醫生，尤其是大醫院的醫生太忙，忙得沒有時間和精力去做預防👃🏻、宣傳工作；
第三，預防工作是慢功夫♨️。治療好與壞可以立竿見影💙，而預防工作搞得好不好，要幾年後或十幾年甚至幾十年後才能見到效果🚵🏼♀️。眼下社會是浮躁成風🍱，重視當下業績，誰還會做哪些幾十年後見效的“傻事”📪？
意昂2平台公共衛生學院的張拓紅和陳育德則通過對結核病控製的考察發現了其中的沖突。他們在提交給論壇的論文中說，結核病看似簡單，有著明確的診斷和治療手段，但由於人本身的復雜性，其長時間治療和追蹤管理需要醫療機構與公共衛生服務機構的及時互動和有效協調。
遺憾的是🐰，已經一定程度“市場化”的醫療機構，治療結核病患者就不僅有幫助患者恢復健康的動機🧯，還要有獲得經濟利益和成本補償的驅動，讓這些機構去做那些甚至無法彌補成本的公共衛生服務，如病人追蹤管理，其難度不小。
“雖然可以通過監管來實現，但監管的成本會很高🙍🏻。兩者的協調，發了不少文件，效果不佳🙅🏽♂️。目標的分裂，所導致的結果是支出增加，包括公共支出增加（監管成本），私人產品增加（如醫院短期使用二線抗結核藥物治療病人導致的高花費）。”
於是就有如此尷尬的事：不少病人輾轉在肺病專科醫院或者大型綜合性醫院治療之後📰，才回到疾病預防控製中心接受世界衛生組織推薦的抗結核藥物免費化療🤰🏿。
“整合涉及的不單單是思維的轉變🤟🏿，也有利益格局的調整，而這是更加現實的困難”
在本次論壇上🫴，使用頻率最高的詞是“整合”。這是面對醫學之“病”醫生們開出的藥方🧘🏼♂️。臨床醫學要和公共衛生整合，大醫院要和社區衛生機構整合，醫學要和人文科學整合……
中國工程院院士🦪、上海醫科大學原校長湯釗猷說，復旦大學和上海醫科大學並校後，醫學院的幾個主要部分都分散掉了🏃🏻♂️➡️，這很可惜。“也許幾個部分獨立出去有利於各自的發展，但醫藥衛生各學科的聯系無疑是削弱了。以前我們寫肝癌方面的書🧑🏿🎄🤽🏼，馬上就想到流行病學教授、免疫學教授，現在大家都疏遠了。”
他傷心的不是大家私人聯系的減少，而是基於這樣的事實🔂♻：現代醫學下的醫生必須有一個整體的觀念，各個學科都要了解一些，否則必然走上迷途𓀇。
湯釗猷還指出，在醫學實踐中，往往可以看到這種現象，有成就的科研人員，往往是人文比較好的🤯，因此，成就一個醫學科研人員，“軟件”不可少。“醫生現在都忙得不得了，我們以前一天做1－2個手術✦，而現在年輕醫生一天要做五六個手術，能有多少時間靜下心來思考醫學的發展方向？”
“比如說🤲，現在在我們這個領域最熱的是肝移植🕋、微創外科📧、介入、射頻，現在在臨床治療中都得變成非常實用，也非常有效🤹🏻♀️🤵🏼，但都不是我們中國原創的，都是我們從國外引進的🏇。有沒有可能有我們自己原創的東西🎼👨🎤，這需要我們潛心思考和研究才能實現🤲🏽。”
杜治政說，醫學整合是對當今醫學整體化趨勢的回應，也是醫學目的的回歸。“當年，細分是為了更好地服務於病人，現在，整合也是為了更好地服務於病人。”不過，他也指出，正如大家看到的那樣，整合涉及的不單單是思維的轉變🚸，也有利益格局的調整🗳，而這是更加現實的困難🙏🏽。
“醫學分化形成的專業或專科造就了一大批專業技術人才，他們通過辛苦的勞動贏得了榮譽🧖，也獲得報償🏡；高新技術武裝的醫院，在市場經濟中，與醫藥企業互相結合🏃🏻➡️，成為穩定的利益集團🍫。醫學整合所持的出發點，特別是臨床和預防的整合，將保健服務從醫療轉變為醫療和健康並重，很可能造成門診量減少，醫院床位空置。這必然影響到部分人的利益🤹🏼♂️。”
(來源👭🏼：《中國青年報》)