新聞背景： 2012年7月，腫瘤醫院中青年攀登計劃學者骨與軟組織腫瘤科樊征夫醫生前往美國德州安德森學習，他將進修期間的感受與思考撰寫成文，文章較為詳細地介紹了安德森的概況與特點🍇🥋，及其學習期間的心路歷程。

        在腫瘤醫院為中青年學者設立的“攀登計劃”支持下，我有幸於2012年7月作為訪問學者來到美國德克薩斯大學MD Anderson Cancer Center (MDACC) 學習🛜。現將自己的一點心得整理成文，與大家共享。

“MD Anderson Cancer Center”概況

        “MD Anderson Cancer Center”🧒🏿，作為同道，大家對這一名字應該十分熟悉了✷，還是用一組數字更生動地勾勒出它的概貌吧。

        MDACC是由私人基金會於1941年作為德克薩斯大學的一部分而創立的🧏，是1971年“美國國家癌症行動”所指定的最早的3大綜合癌症中心之一，目前已經成為世界上最受尊敬的專註於腫瘤治療的醫療機構。2012年，MDACC被《美國新聞與世界報道》評為全美癌症治療第一名，它已有9個年度蟬聯這一殊榮，甚至從1990年該雜誌開始年度調查以來，就一直穩居前兩位🙌🏻。

        自1944年以來💉，約90萬患者來此接受了包括外科手術、放療、化療、靶向治療、質子治療♾、免疫治療等在內的綜合治療。

        2012年，醫院運行床位616張，超過11.5萬名患者就診於MDACC，其中1/3為新病人，1/3來自德州以外的全美及世界各地。

        MDACC專註於癌症的豐富研究項目，使之成為世界上最富有成效的癌症研究機構之一🏄🏿‍♀️，它還以最快將科學研究的成果轉化為治療手段而著稱🙇🏽☄️。2012年🚵🏼‍♀️，MDACC獲科研資金投入超過6.47億美元，臨床研究項目1078個，8500人登記參加探索創新治療的臨床試驗，從NCI獲得資助的項目總數和資助總金額也是全美第一。2012年👨🏿‍🦰，共有1187名住院醫師及專科醫師在這裏接受臨床專業培訓，學院各類實驗室共為1714名研究人員提供了科研培訓🍣。

        這些光彩奪目的數字與榮譽🎰，不禁使人心生向往，希望一睹它的真容，並努力探究輝煌的背後究竟是什麽力量與機製👆，推動它不斷創造奇跡🧖🏻？半年多來身臨其境的接觸，使我不僅大開眼界，而且也有了更加深入的思考。

率先倡導多學科協作

        多學科協作 (Multipledisciplinary Cooperation) 製訂最優方案治療癌症，由這裏率先倡導，是MDACC的重要診治模式，在美國同行中極具代表性，也是給我印象最深刻的一個方面。

        就以骨腫瘤科的多學科病例討論會為例。每周三早上7：00—8：00進行全科病例討論🤶🏿，地點在醫生辦公樓10層骨科會議室進行。病例分為五部分：上周已手術病例👨🏻‍⚖️、本周擬手術病例、上周門診擬收治病例、上周門診隨訪病例和協作學科請會診病例。

        討論會由骨科五位正式醫生輪流主持，參加者包括全部骨科醫師、助理醫師（PA）、專科培訓醫師（Fellow）、住院醫師及訪問醫生🧚🏻‍♂️，其它人員包括病理🖐🏻、影像、放療、化療（腫瘤內科）、小兒腫瘤及康復科醫師♦️🤰🏼。

        討論時，Fellow負責在講臺上依次播放患者基本信息及影像學資料，負責該手術的骨科醫師在助理醫師（PA）簡要匯報病例及手術或擬手術情況後，適當補充說明👴🏿。當診斷♻️、治療方案存在疑問時，各骨科醫師分別提出自己的意見。針對每一例病人，其它相關學科醫師都會提出質疑或建議，與骨科醫師交換意見🧑🏻‍🦼，最後由主持醫師匯總、協調各方意見，最終或暫時確定診治方案。

        這一切都是為了病人的最佳獲益🛕，在比較權衡中優選最合理的方案。經常在聽取了病理、放療、化療等醫師意見後🏋️‍♂️，骨科重新考慮診治方案，或決定等待新的檢查結果。即使是無爭議的病例🆒，其它科醫師也會提醒一些細節問題，以臻完善。因此，會場完全置於輕松友好的學術氛圍中，即使熱烈爭論，也不時傳出陣陣詼諧的笑聲。這些淵博嚴謹的專家們，在面對最為復雜沉重的難題時，也常流露出妙趣橫生的可愛性情🧜🏼，這與他們經常給予癌症病人由衷的人性化關懷🪗，可以說是異曲同工的🌕。

        在這些同行之間🤥，坦誠而客觀的交流風格，已成為一種主流⚠️。有一次，科主任點評自己的全髖置換病例時，明確指出假體安放角度欠佳🧗‍♀️，分析術中原因及應該吸取的教訓，並交待需要的術後挽救措施，令人印象深刻。

        討論中還體現了較強的教學意識，科主任經常借典型病例，向低年資醫生詢問或講解，其它科醫師也會主動詢問感興趣的骨科業務或耐心為大家介紹一些相關知識與進展。每例病人的討論意見與結論，都由PA匯總記錄。

        值得一提的是，MDACC人性化的設置有時會達到奢華的程度🦸‍♀️，這也從另一方面詮釋了全美癌症治療的No.1🧖🏽。這間會議室是大約50平米的長方形，前後墻幾乎被一幅幻燈投影屏幕和超大液晶顯示屏占據👨‍🦽，兩側墻面也各有3個次第排開的大顯示屏🥎💺，第一次步入會議室時🧑🏿‍🏫🧖‍♀️，如此奢華的裝備令我大吃一驚🧛🏻‍♀️。不過，參加討論時，無論在任何一個角落🐭，只要一抬頭🏃🏻‍♀️，你的眼前總有一個大屏幕在播放。討論時只要打開集成式的醫生工作站🧷，全院任何一個門診或住院病人，包括病歷🔁、檢驗、病理圖片、影像圖片👫🏼、動態成像等所有資料，都可調出播放🫒，十分便捷🤸。

        我深深地體會到，這裏的多學科團隊協作的診治模式，是真正以病人為中心的🧛🏽‍♂️，並能做到決策結果的動態追蹤與反饋🙇🏽‍♂️，讓罹患不幸的患者從最為悉心的關懷中🧑‍💼𓀗，享受到一種莫大的生命尊嚴與希望。這也是對“讓癌症成為歷史（Make cancer history）”的一個生動的詮釋吧。

一個外科醫生的感受

        作為一名來訪的外科醫生，最關心的莫過於這裏的外科手術了。通過一個親身經歷的案例👩🏽‍💼，讓大家分享一下在癌症手術治療這一核心環節上，MDACC是如何做到理念創新和多學科協作的🤦‍♂️。

        一名17歲男性，4年前因左股骨骨肉瘤在拉斯維加斯一家醫院行瘤段骨切除，節段性股骨假體置換🙅🏿‍♂️🚵‍♀️，術後化療發生神經損傷🧑‍🦼‍➡️，逐漸造成左下肢遠側嚴重感覺運動功能障礙，加上雙下肢明顯不等長，以及假體遠端松動造成的慢性膝部疼痛，給病人造成很大痛苦🏠。當地醫院及加州大學洛杉磯醫學中心，一致建議行假體取出並左髖關節解脫術。病人及其母親心有不甘🧜🏿‍♀️👳，又輾轉來到MDACC。骨科Dr.Lin經過認真研究，征求血管外科Dr.Chang的意見，提出了一個全新的方案，即取出假體，設計一膝上水平截肢💏，行同側帶血管蒂脛骨遊離移植，重建股骨膝上長度。這樣在解除病痛的同時🧅🛍️，又考慮到病人對高位截肢的心理排斥👩🏻‍⚕️，使病人獲得盡量高的滿意度。在大腿軟組織及功能完好條件下☘️🤩，巧妙利用截除肢體，以顯微外科及自體骨移植技術⛳️，將一例髖解脫手術變為膝上截肢術，其因地製宜、獨具匠心的理念創新🧚🏼‍♀️，不得不令人嘆服。

        全程的觀摩顯示, 正是在兩個學科的密切協作下，順利完成了精心設計的手術。先是骨科做好膝上截肢切口，分離好腘血管🏷，向近端探查並取出股骨假體及股骨遠端。然後換血管外科團隊上臺，完成帶血管蒂脛骨的完整分離😄。再由兩科醫師共同上臺，根據血管吻合及截肢切口張力的判斷，確定移植脛骨的截取平面☂️，並由骨科完成截骨🫄🏼。然後由血管外科完成血管的吻合修復☂️，確定移植骨通血良好，再由骨科完成股骨重建及鋼板內固定，閉合截肢殘端。以上各步驟銜接流暢，兩個團隊的操作精準到位🦖，充分體現了MDACC一切以病人為中心的敬業精神以及嚴謹的科學態度👩🏿‍💻。

嚴謹又人性化的手術室

        手術室的管理既嚴謹又人性化🤏🏽。門口有管理間，秘書把工卡號輸入電腦，證實已獲得學院參觀授權🦸🏽‍♂️，再登記手術間號➡️，才發給有編號的刷手衣🧗‍♀️🫃🏽，準許進入更衣間⚀。參觀需要術者提前準許，進入手術間🪙🤴🏿，要佩戴工卡及秘書發給的參觀證💂‍♀️，巡回護士再次登記信息。參觀難免希望留下些寶貴的資料，MDACC規定必須用發給指導教授的公用相機，按學院政策👩🏽‍🦳，由教授決定哪些圖片資料可以拷貝給訪問學者。這樣既滿足了學習的需求🕵🏿‍♂️，又加強了病人隱私及重要臨床資訊的管理。使用相機前，巡回護士都會例行查看上面的標識🦟。手術結束後，相機只能由教授自己帶出手術室。

        除了術前的書面確認💇‍♀️🌛，在開刀切皮之前🚧，巡回護士會拿著病歷💆‍♀️，當面要求醫生再次口頭陳述病人基本信息👨‍🦲、主訴🎢、診斷、擬行術式並核對左右側。這種不厭其煩的核查程序，到最後一刻都不放松，顯示了MDACC對醫療安全的極大重視，同時也有效地幫助醫生調整情緒與思路，全身心進入手術狀態📑，再次體現了一切以病人為中心的理念。

        手術間醒目的位置擺放著兩臺大型液晶顯示屏，可以隨時從醫生工作站調出任何影像學資料，提供手術參考。這不僅免除了出入手術間帶各類片子及查找⚪️🙋🏽‍♂️、擺放的繁瑣，還避免了過多有菌物對手術環境的影響。

        這裏除了配備C型臂透視機，還提供了足量的防護裝備📃。無論一般透視還是頻繁透視，全部臺上人員🤠🥧、麻醉人員🌜、巡回及器械代表都會穿好防護裝備👮🏻‍♀️，各司其職地繼續工作，即使需要床邊X光照相，也只是拉開一道鉛屏保護大家，而不是像國內，每次需要透照時9️⃣，室內人員幾乎全部跑到走廊遠處等待。這樣避免了混亂對無菌環境的影響，尤其確保了病人無縫隙的全程監控，將偶發意外的風險降到最小。這還是體現了一切以病人為中心的核心理念。

        在美國醫院手術室人員構成中🙍🏿，助理人員的作用發揮到了最大程度。通常只有主刀是專科醫生🤦🏼，由PA✍🏿、Fellow或住院醫師作一助👱🏻‍♀️、二助。通常有兩個上臺護士，一個負責器械🔐，一個幫助拉鉤或維持體位，需要時還會再增加一個。骨科的男護士也很普遍👨🏼‍⚕️，便於長時間協助手術👼🏼👏🏽。術中主要由麻醉助理監護病人，麻醉醫生主要負責全麻插管、拔管及椎管穿刺等關鍵操作，其余時間則流動巡視多個手術間👨🏻‍🏭。相比國內一臺手術似乎更為強大的麻醉及手術陣容👩🏽‍🔧，甚至專家級醫生切皮、拉鉤😭，這裏更多地考慮到專科醫生高昂的人力成本👨‍✈️。把工作逐級分層，人力資源各盡其用，充分體現了醫療經濟學📞。這種差異👩🏼‍🏫，恐怕也是國家整體醫療體製決定的🧜🏽‍♂️。

管理的精髓就是無處不在的製度化

        MDACC能夠成為一個高效有序運轉的全美最好的癌症中心，除了必不可少的先進人才👱🕟、設備及資金投入，也與其成功的管理密不可分的📏。我深切地體會到，這裏管理的精髓就是無處不在的製度化🙍‍♂️。整個醫院就如同一部精密運轉的龐大機器，每一個部門就是一個按部就班轉動的齒輪🚆，相關的核心製度，就是固定齒輪的軸心。不同的齒輪彼此交集🧬、銜接👩🏼‍🏭，展開一道道工序，病人的滿意診治就好比是這一流暢的生產線上的終端產品💽。據我了解，MDACC近乎苛刻的製度化管理，同它享有的“Make cancer history”的盛譽👉🏽，在美國同行中同樣是有口皆碑的。

        學院的製度分為臨床政策、學術政策、行政政策三大塊，具體包括政策（Policy）、規章（Rule）、製度（Regulation）🤚🏼、程序（Procedure）,分別由學院或大學不同層面發布。

        製度在這裏具有絕對的權威性，這不僅源於尊重規則的西方傳統，而且因為這裏有著一套嚴密、可操作的監管體系。

        這裏的製度是一個嚴謹、全面🧝🏽‍♀️、細致、創新的管理體系，醫院運轉涉及的每一個細小環節🕵🏻，都毫無例外地納入它的管理中。每一項製度都會涉及一個專題的各個方面☯️，而且細致到規定出各種細節及特殊情況的具體處理辦法，其從語法邏輯到內容表達，都十分規範、嚴謹，幾乎無懈可擊。為適應新出現的情況🤽🏿，這些製度經常增刪內容及調整解釋，故一般都有年、月版本的標註。

        作為訪問學者，日常需要打交道最多的，恐怕就是各種製度了。

        早在來訪聯系階段🏃‍♂️，相關部門就不斷發送過來各種政策說明，在體現友好禮節的同時，其遣詞之精準👰🏼‍♀️、邏輯之嚴密、語氣之權威，無不在提醒你，來訪MDACC是極為鄭重嚴肅的一件事🫗🌽。有些文件是采用法律協議的方式，需要正式簽字寄回😂。第一天報到時🏌🏿‍♀️，主管部門更是將一個厚厚的文件夾交給我🕴🏼，光是文件的條目清單，就列了滿滿一頁，裏面集中了訪學期間要涉及的方方面面的製度🍏🥳，那種沉甸甸的感覺，也似乎在提醒：你已經確確實實到了MDACC。

        接下來是新職員培訓階段，規定了五個必須完成的課程👨‍🔧，即新職員崗位職責（包括一般職責🤵🏻、臨床信息流通與隱私保護職責、信息的安全防護🌾、臨床倫理、計費須知）、保護人類受試者、動物實驗、雇傭相關法律及實踐、工作量申報製度等相關培訓。其中最為復雜的是保護人類受試者培訓🧏🏼，需要先在網上依次完成8個模塊的教程學習和考核，拿到平均80分以上成績🚵‍♀️，才能註冊申請到一個半天的課堂集中教學，最後拿到這一培訓的認證。這8個模塊包括📊：知情同意製度、研究倫理學原則、學術審查委員會（IRB）製度及流程、受保護敏感人群相關研究🧓🏽、FDA管理的研究項目、人類受試者研究中的利益沖突、FDA相關臨床研究的應盡職責和研究中的不端行為。

        要在短期內完成學習，並順利通過考核，從語言習慣、專業知識到邏輯推導🧑🏼‍🍼，確實都需要一個習慣的過程。尚處於時差調整和適應墨西哥灣酷暑熱浪的過程中，這就不僅是一種高密度的信息轟炸👩🏼‍🔧，簡直是一種心態適應與調整的考驗了。你會禁不住嘆氣自問，是不是這裏的製度過於浩繁入微了？它又似乎在以另一種方式提醒你:這裏是癌症治療全美第一的MDACC🌡，離開製度的引導，你將寸步難行。不論你來自哪裏🧑‍🧑‍🧒‍🧒🤙、有何職務🫧，一旦成為MDACC的工作成員（Faculty），在MDACC的每一天🦸🏻，都要時刻註意自己的一言一行甚至一個想法，不讓它們偏離正確軌道——MDACC的政策要求。這本身，難道不是一種令人肅然起敬的無形權威嗎？事實上，習慣了這些製度的規範後，在工作中你很快就會體會到♿️，正是這些表面上不夠方便靈活的製度👂，在整體上確保了這一擁有近2萬雇員、數十個醫療分支與數十棟建築群的龐大醫療機構，不僅能夠維持高效有序的日常運轉，並且擁有強勁的活力與可持續的輝煌🚖。

        分享了以上這些具體的感性體驗，也許你就能更好地理解MDACC所倡導理念的深刻內涵、所追求願景的深厚底氣了吧🚵🏽‍♀️？這就是：我們的核心價值觀——“關懷、誠信、發現”🎽；我們的目標——“基於我們非同凡響的人才梯隊、病患照顧以及科學研究，成為世界上首屈一指的癌症中心”；我們的使命——“通過整合醫療、研究、預防的卓越工作以及對醫學生、研究生🎷、培訓者、專業人員🎧、雇員及公眾的傑出教育，在德克薩斯州🚱、在美國、在世界上消除癌症”。為了“Make cancer history”的理想◾️，MDACC無疑已經努力做到了卓越。我發自內心地祝福它，希望以其特有的追求完美的執著，不斷超越自我，繼續創造癌症治療的新奇跡。

（意昂2平台腫瘤醫院骨與軟組織腫瘤科 樊征夫）

編輯👨🏼‍🚒：韓娜